陶承静 张素英 坑艳
【关键词】 梅毒； 慢性活动性乙型肝炎； 死胎； 中期引产； 产后出血
产后出血（postpartum hemorrhage，PPH)是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位[1,2]。产后出血最常见的因素为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，这些因素可共存、相互影响或互为因果[2]。现将本院1例多因素导致中期妊娠死胎、引产后难治性大出血，最终子宫切除的病例报告如下。
临床资料与诊断：
患者，刘某某，36岁，10余年前体检发现梅毒螺旋体感染、病毒性肝炎乙型慢性活动性，予以正规驱梅治疗，梅毒血清固定，RPR1:1，抗乙肝病毒治疗，HBV DNA转阴。末次月经2015年3月2日，2015年4月确认妊娠，肝功能正常，HBV DNA阳性，抗病毒药物耐药，改“替比夫定”口服抗病毒治疗。孕期未建卡及定期检查，停经3+月B超检查胎儿发育正常。2015年7月10日我院门诊检查肝功能异常，HBV DNA阳性，诊断“病毒性肝炎乙型慢性中度、孕20周、梅毒 ”在杭州西溪医院中西医结合科住院治疗。住院期间B超检查发现胎儿全身水肿伴腹水，停止发育，考虑胎儿死亡时间较长，肝功能异常，凝血功能正常，立即转入妇产科终止妊娠。
2015年7月15在B超引导下水囊引产，未引出有效宫缩后，改米索前列醇阴道塞药促宫颈成熟，7月17日22：00临产后宫缩乏力予以1%缩宫素针静滴加强宫缩，7月18日6:08娩出胎儿及胎盘组织，包裹于羊膜囊中，阴道出血200ml，6:10按压宫底阴道瞬间出血约400ml，患者面色苍白，神志模糊，立即予以按摩子宫，使用缩宫剂，输血补液治疗，6:40放置宫腔球囊压迫止血，急诊查凝血功能异常，予以纠正凝血功能，7:55出血达3000ml，行急诊手术手术，双侧子宫动脉结扎术+子宫捆绑式缝合术+双侧髂内动脉结扎术+子宫次全切除术。产后术中出血共约7000ml，输“O”红细胞悬液16单位，血浆3200ml，纤维蛋白原6g，凝血酶原复合物400单位，输液6000ml。
讨 论：
患者死胎原因可能与梅毒有关。梅毒是高度传染的的性传播疾病，妊娠期梅毒螺旋体(Tp)能通过脐带胎盘导致胎儿宫内感染，并进一步引发早产、流产、死胎或胎传梅毒等严重不良后果[3]。也不排除与病毒型肝炎有关，肝功能异常、胆汁淤积可致低体重儿、 死胎等严重后果[4]。
本文患者产后出血考虑为多因素综合影响：
子宫收缩乏力：子宫收缩乏力为产后出血的最常见原因，产妇体质虚弱或慢性全身性疾病是子宫收缩乏力的常见因素[5]。本文患者妊娠合并慢性活动性乙型肝炎、梅毒，予以水囊引产、米索前列醇阴道填塞促宫颈成熟、缩宫素静滴综合引产，历时50小时，引产时间较长，体质弱合并过度疲劳，导致子宫收缩乏力性产后出血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
凝血功能障碍：患者B超检查胎儿死亡，全身水肿伴腹水。死亡时间考虑3周左右。胎儿死亡后3周胎儿未排出，退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母体循环，激活血管内凝血因子，引起弥散性血管内凝血[6]。另外，妊娠合并乙型肝炎时，肝功能异常可妨碍脂溶性维生素吸收，致部分凝血因子合成障碍,发生产后大出血，发生率约为20%左右[7,8]。患者患有梅毒，梅毒螺旋体导致胎盘水肿，引产过程中可能导致胎盘早剥，患者在产程中有少量阴道流血，不规则腹痛，临产后B超检查未见胎盘后液性暗区，胎盘早剥的症状不典型，但分娩时胎儿胎盘包裹于羊膜囊中同时娩出，不能排除具有胎盘早剥可能。胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因，约有1/3伴有死胎患者可发生[9]。另外胎盘早剥发生子宫胎盘卒中时，子宫肌层收缩乏力致产后出血。
本文孕妇妊娠合并梅毒、慢性肝炎，孕期未建卡未产检，导致胎死宫内时间过长，胎儿死亡后又加重肝功能、凝血功能及全身脏器损害，产后立即出现子宫收缩乏力、凝血功能障碍，造成难已控制的大量出血，经积极抢救，最终为挽救生命行子宫切除术。
建议妊娠合并梅毒、慢性乙肝孕妇加强孕期管理，孕前、孕早期、中期、分娩时复查传染病指标；及时发现死胎，尽早终止妊娠；死胎引产期间注意全身状况，B超引导行羊膜腔穿刺及防治水囊，防止损伤胎盘；定期复查凝血功能，恢复有效止血水平再引产；尽量缩短产程，避免疲劳；引产前备新鲜血，注意预防产后和感染。
参考文献
[1]Michelle A, Kilpatrick, Sarah J. Postpartum hemorrhage: A re-curring pregnancy complication J. Seminars in Perinatology, 2007, 31 ( 3) : 159.
[2]谢幸, 苟文丽, 主编. 妇产科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013, 211.
[3]师金川, 喻剑华, 陶承静等. 妊娠期梅毒引起死胎1例[J], 中国艾滋病性病, 2013, 19(7): 537.
[4]肖雪娟, 潘永林, 等. 妊娠合并肝病36例临床分析[J]. 现代医药卫生, 2006, 22, (11)1677-1678.
[5]谢幸, 苟文丽, 主编. .妇产科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013, 211.
[6]谢幸, 苟文丽, 主编. 妇产科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013, 120.
[7]张岩红. 妊娠合并乙型肝炎孕妇产后出血相关因素分析[J]. 内蒙古中医药, 2013, 4, (11)79.
[8]何丽芳. 不同程度妊娠肝内胆汁瘀积征的母婴结局[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2001, 17(1): 55-56.
[9]谢幸, 苟文丽, 主编. 妇产科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013, 131.
论文作者:陶承静,张素英,坑艳
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
标签：梅毒论文; 胎盘论文; 死胎论文; 子宫论文; 产后论文; 胎儿论文; 凝血论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;