【摘要】目的：探讨肛瘘的磁共振成像检查在临床诊断中的应用。方法：对临床56例肛瘘患者行磁共振成像检查的影像进行分析诊断。结果：56例患者应用改良三腔管成功插管，肛管直肠扩张充分，扫描获得图像良好，50例诊断为复杂性肛瘘进行手术治疗，2例诊断为骶前囊肿行经骶尾部骶前囊肿切除术，4例诊断为直肠周围占位性病变，局部活检为黏液腺癌。所有患者MRI诊断结果与手术后诊断结果均一致。结论：肛周脓肿行 MRI可无创、方便、准确进行诊断，清晰显示脓肿与肛管结构的解剖关系。为手术提供了理想的解剖学依据，证实MRI对肛瘘内口诊断的准确率和对主管、支管和脓腔的准确率明显优于术前直肠指检的检出率。
【关键词】肛瘘；磁共振成像；临床诊断
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）35-0040-02
肛瘘是肛肠外科最为常见的疾病之一，磁共振检查对于复杂性肛瘘，必要时可行磁共振检查，确定瘘管的走行和方向，并与其他疾病鉴别[1]。磁共振成像对肛提肌上下区域的瘘管确诊率极高，有应用价值。选取2014年1月—2016年3月收治的肛瘘患者56例肛瘘患得临床磁共振检查诊断表现进行分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的肛瘘患者56例，其中男43例，女13例，年龄9～68岁，平均年龄42±3.5岁。临床表现为肛周疼痛，并肛会近瘘口中及脓性血性粘性分泌物等。所有患者均经MRI检查后进行手术治疗。
1.2 方法
取仰卧位，采用盆腔或相控阵线圈及l.5T场强成像，这是当前盆底MRI技术的现状。采用T2加权快速自旋回波序列(TSE)，可精确评价盆底形态学。通过采用腔内(直肠内、阴道内、尿道内)线圈使空间分辨率得以提高。结合T2加权FSE序列，腔内线圈还可以提供高信噪比(sNR)和高分辨率图像。然而，腔内线圈的缺点是视野有限，这些线圈只能为紧邻线圈的结构提供充足的信号。因此，采用腔内线圈的成像方案总是要与相控阵线圈成像相结合[2]。3.0T MRI系统目前已应用于临床。与l.5T系统相比，该系统的最主要优势是信噪比更高。因SNR随场强呈线性变化，3.0T的信噪比预期可能达到l.5T的2倍。但实际上，受技术所限，3.0T的SNR通常仅是l.5T的1.7～1.8倍。临床上，3.0T场强下获得的高SNR可增加空间分别率或缩短采集时间[3]。
2.结果
56例患者应用改良三腔管成功插管，肛管直肠扩张充分，扫描获得图像良好，50例诊断为复杂性肛瘘进行手术治疗，2例诊断为骶前囊肿行经骶尾部骶前囊肿切除术，4例诊断为直肠周围占位性病变，局部活检为黏液腺癌。所有患者MRI诊断结果与手术后诊断结果均一致。50例肛瘘患者中，术前指检确定主管的准确率为76％，MRI检查确定了全部的肛瘘主管，且与手术结果一致。术前指检确定支管的准确率为57.9％，MRI检查确定支管或脓腔准确率为94.7％。与麻醉下探查比较，术前指检确定内口的准确率为48％，MRI检查确定内口的准确率为84％。
3.讨论
术前明确瘘管的位置、走行、分支以及内口等对于手术的成功有重要的意义。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆瘘管造影术对大部分复杂性肛瘘不能良好地显示，且无法判断瘘管与肛门括约肌之间的关系，近几十年来已逐渐被经肛直肠腔内超声和MRI所代替[41]。经肛直肠腔内超声初期临床报道准确率达94％，但进一步的研究表明其准确率仅仅为60％～70％，主要问题是难以确定瘘管和肛门外括约肌的关系和内口的准确定位，肉芽窦道和瘢痕难以鉴别。临床上在应用MRI对克罗恩病患者检查时发现MRI能清楚显示瘘管的走行，于是将其运用于肛瘘的检查。MRI能从矢状位、冠状位及横截位获得理想的影像图片，从而可以充分显示肛管直肠周围肌肉，同时因瘘管与瘢痕存在不同的影像学信号而能准确分辨[5]。Tl加权像(T1WI)能较好地反映肛管直肠周围括约肌的解剖结构，T2加权像(T2WI)和其抑脂序列能进行瘘管与括约肌关系的准确定位。瘢痕组织及术后纤维化在T1WI和T2WI脂肪抑制图像上均呈低信号，增强后无强化，而活动性瘘管在T2W1脂肪抑制图像上呈高信号，在T1WI图像上呈低信号，增强后病变有强化。
MRI扫描序列各有不同，但较多的报道是自旋回波序列(SE)，且以轴位作为常规检查方法，它能评估肛瘘管与括约肌的关系，冠状位像能提高内瘘口的显示率，而矢状位价值有限[6]。
自旋回波Tl加权、T2加权序列，Tl加权序列能显示肛门外括约肌、肛提肌，肛瘘管呈低信号，但不能显示肛管黏膜、黏膜下及内括约肌。因肛瘘瘘管及肛周各结构均为低信号，有时两者Tl加权平扫很难鉴别。Tl加权Gd—DTPA增强扫描能使富血管的炎性瘘管边缘增强，明显改善肛瘘及脓肿的显示。T2加权显示瘘管亦较好，呈高信号。
短时翻转恢复序列(STIR)，软组织病理性改变，如水肿在STIR序列呈高信号，而脂肪组织呈低信号，与T2加权相比，STIR明显提高瘘管的检出率，特别是肛瘘的瘘管分支检出率得到提高[7]。STIR序列的扫描时间明显短于SE—Tl加权参数，但STIR序列在肛瘘的显示上也存在一些不足之处，因STIR序列是一种对水较敏感的序列，对分泌物少的非活动性肛瘘及术后瘢痕不敏感。
MR直肠线圈是一种表面线圈，因它贴近受检组织，能接受到较弱的磁共振信号，提高空间分辨率，能数倍提高肛管括约肌群的信噪比，据文献报道其肛瘘的内瘘口检出率可达80％，但对复杂性肛瘘的敏感性低于体线圈，因它只能显示括约肌及肛管附近的瘘管，使其检查价值受限。插入的直肠线圈可能压迫瘘管，影响瘘管的显示，导致产生假阴性结果，有时因为线圈贴近受检区形成过强辐射，信号过高而形成一种瘘管假象[8]。作为一种“侵入性”检查方法，患者有一定痛苦，约17％患者难以耐受此检查。
在肛瘘检查过程中，盆底磁共振检查通常会使用直肠充盈对比剂，可以更好地显示其轮廓。正常直肠中下段处于闭合状态或半闭合状态，只有将直肠中下段充分扩张，良好显示直肠中下段结构，才有可能对肛瘘与肛管直肠环和邻近脏器的关系做出较为准确的判断，为制定临床手术方案提供更多的信息。大多数学者主张经肛门直接注气或者注水，但直接自肛门注入仍然不能使中下段直肠充分扩张，对于中老年患者，存在不同程度的肛门括约肌松弛，经肛门直接注水或注气难以被患者耐受，又常常产生较为明显的提肛反射，致使直肠壁收缩、增厚，反而达不到扩张直肠中下段的目的，甚至给诊断带来不利影响。
【参考文献】
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2004.526-528.
[2]叶苏婷，缪锦芬，赵志新，金莉莉，苏胜东.磁共振成像检查在肛瘘手术中的应用价值[J].医学影像学杂志.2013，23(02):271-274.
[3]徐琴，龚建明，陈邑岐，罗志渊，须海丰.磁共振成像在高位肛瘘中的应用价值[J].结直肠肛门外科.2011，17(01):38-40.
[4]叶苏婷，缪锦芬，赵志新，金莉莉，苏胜东.磁共振成像检查在肛瘘手术中的应用价值[J].医学影像学杂志.2013，23(02):271-274.
[5]杨烁慧，杨巍，朱琼等.T1WISPIR增强MRI在肛瘘中的应用价值[J].临床放射学杂志，2010，29:110-113.
[6]张永刚，李国栋，杨柏林，邵万金，谷云飞.磁共振成像在复杂性肛瘘诊断中的价值及临床应用[J].中国普外基础与临床杂志.2010，17(2):125-128.
[7]杨柏林，谷云飞，祝新，邵万金.磁共振成像在复杂性肛瘘诊断中的应用[J].国际中西医结合大肠肛门病学术论坛暨全国中西医结合大肠肛门病学术会议，2008:339-342.
[8]肖慧荣，谢昌营，邵继满，陈志坚.磁共振成像在复杂性肛瘘诊断中的应用价值[J].实用中西医结合临床，2012，12(4):84-85.
论文作者:孙立国
论文发表刊物:《心理医生》2017年35期
论文发表时间:2018/1/19
标签：肛瘘论文; 瘘管论文; 直肠论文; 磁共振论文; 括约肌论文; 线圈论文; 序列论文; 《心理医生》2017年35期论文;