浏阳市妇幼保健院 湖南浏阳 410300
【摘 要】目的：回顾性分析呼吸道肺炎克雷伯菌感染的耐药特点，为抗生素的合理用药提供指导意见。方法：儿科病房呼吸道感染住院患儿68例，经痰拭子、血液、尿液、气管插管末端样本分离肺炎克雷伯菌88株，采用K-B法分析肺炎克雷伯菌耐药性和敏感性，参照NCCLS标准筛选超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）。结果：产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs），肺炎克雷伯菌对头孢噻肟的耐药率最高，达88.6%，其次是头孢呋辛钠、头孢他啶、头孢曲松和氨苄西林/舒巴坦。对美罗培南、亚胺培南、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶 /克拉维酸、头孢噻肟/克拉维酸的敏感率为100%。结论：小儿呼吸道感染致病菌肺炎克雷伯菌对头孢菌素类抗生素敏感性较高，主要与产ESBLs菌种形成有关，而对美罗培南、亚胺培南环丙沙星等的敏感性较高，临床应合理用药，预防产ESBLs革兰阴性菌的流行。
【关键词】小儿呼吸道疾病；超广谱β-内酰胺酶；肺炎克雷伯菌；耐药
小儿由于呼吸道屏障功能薄弱，抵抗力不足，呼吸道疾病在临床时有发生。肺炎克雷伯菌为小儿呼吸道疾病常见致病菌，有统计显示肺炎克雷伯菌在肺部感染致病的革兰阴性菌中位居第二[1]。近年来国内对产ESBLs的肺炎克雷伯菌研究逐渐增多，有报道指出产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是患儿对众多抗生素多重耐药现象发生的重要因素，给治疗带来困难的同时，携带ESBLs质粒基因的病原菌还易横向广泛传播，造成感染的流行性爆发[2]。现对间呼吸道肺炎克雷伯菌感染病例进行回顾性分析，总结肺炎克雷伯菌耐药特点，为抗生素合理用药提供指导意见。
1 资料与方法
1．1 一般资料
儿科病房呼吸道感染住院患儿68例，男性36例，女性32例，年龄0.5-8岁，平均（3.2±1.1）岁。感染性肺炎32例，吸入性肺炎25例，呼吸机相关性肺炎11例。小儿肺炎诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》。
1．2 菌株来源
患儿均于入院当日采集痰拭子、血液、尿液、气管插管末端样本标本，（补充肺炎克雷伯菌的分离、培养方法）。直接划种血平板、巧克力平板，于35℃培养18~24h，分离单个菌落，并将纯培养后的菌株经VITEK-2全自动细菌鉴定仪进行鉴定。细菌分离鉴定标准严格参照全国临床检验操作规程，检测鉴定仪器为法国生物梅里埃公司提供的全自动细菌鉴定仪，型号VITEK-2。
68例患儿共分离肺炎克雷伯菌88株，菌株来源和构成比见表1。同一患儿同类样本中获得的多个同种菌株不进行重复计数，同一患儿不同类样本中获得的同种菌株进行计数处理。
1．3 药敏试验
试验中涉及的抗生素头孢曲松、头孢噻肟等纸片和MH培养基均由英国Oxoid公司产品。菌株对抗生素抑菌环直径的测定应用K-B法（纸片琼脂扩散法），结果读取及ESBLs筛选方法均参照NCCLS（美国临床实验室标准化委员会）制订的相关标准[3]。
1．4 质控菌株
标准菌株选用肺炎克雷伯菌ATCC 70063，并与大肠埃希菌ATCC 25922共同作为纸片法筛选与确证试验阳性、阴性质控菌。按照CLSI规定使用头孢噻肟（30µg）、头孢噻肟/克拉维酸（30µg/10µg）进行测定，当两种药物中任意1种加克拉维酸和不加克拉维酸抑菌环直径≧5mm，则认定为产ESBLs菌株。
2 结果
2．1 菌株产ESBLs情况分析
分离的88株肺炎克雷伯菌中，有产ESBLs菌株76株，占比86.4%，其中非产酶株2株（2.6%），产酶株74株（97.4%），由于非产酶株数量较少，本研究不单独统计和分析非产酶株耐药性，将其与产酶株合并研究。
2．2 肺炎克雷伯菌耐药性
对15类儿科常见广谱抗生素进行肺炎克雷伯菌耐药性研究，结果显示头孢噻肟的耐药率最高，达88.6%，其次是头孢呋辛钠、头孢他啶、头孢曲松和氨苄西林/舒巴坦，可见肺炎克雷伯菌对二、三代头孢菌素的耐药性较高，但对美罗培南、亚胺培南、环丙沙星等无耐药。敏感率方面，肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶 /克拉维酸、头孢噻肟/克拉维酸的敏感率为100%，对二、三代头孢菌素的敏感率仅30.2%-36.4%。见表2。
2．3 治疗与转归
本组68例患儿，20例单用美罗培南、亚胺培南、环丙沙星或联合用药头孢哌酮 /舒巴坦，对于肠杆菌科和铜绿假单孢菌为主的病原菌感染采用美罗培南，对于革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌、多重耐药菌采取亚胺培南，对于革兰阴性杆菌、葡萄球菌为主的病原菌感染者采取环丙沙星。其中单独用药13例，联合用药7例，均治愈出院；48例单用头孢他啶、头孢曲松、氨苄西林、舒巴坦、头孢肶肟或联合应用氨苄西林/舒巴坦患儿中，其中单独用药33例，联合用药15例，48例患者中，22例治愈，14例好转出院，另12例出现耐药，经换药或联合用药均好转出院。其中10例替换为美罗培南与亚胺培南，2例联合使用哌拉西林/他唑巴坦。患儿住院时间5-16 d，平均（8.2±2.1）d。
3 讨论
随着细菌变异的增多，小儿呼吸道感染的耐药问题已经受到广泛关注。肺炎克雷伯菌属于革兰阴性杆菌，广泛出现于呼吸系统感染、消化系统感染等疾病中，是诱发小儿肺炎的重要条件致病菌。近年来，肺炎克雷伯菌在革兰阴性肝菌引发的呼吸道感染中发生率逐渐上升，肺炎克雷伯菌的耐药性与产ESBLs密切相关，多药耐药的肺炎克雷伯菌耐药性的产生与产或非产ESBLs有很大关联性，产或非产ESBLs又与其质粒存在的耐药基因关系密切。对产ESBLs的大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌进行耐药性研究，证实产ESBLs的肺炎克雷伯菌是诱发呼吸道感染的主要致病菌，而大肠埃希菌引起泌尿系统感染的比例较高。本研究88株肺炎克雷伯菌菌株中76株（86.4%）检出产ESBLs，是其主要的耐药机制，可见我国儿科临床呼吸道疾病的致病菌肺炎克雷伯菌具有高耐药性，在治疗用药方面必须受到重视。
产ESBLs的肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类用药具有极高耐药性，有报道称其耐药几乎涵盖全部β-内酰胺类药物。ESBLs由质粒介导，一般是经β-内酰胺基因突变产生。ESBLs对头孢菌素类、青霉素类、单位环类抗生素具有水解作用，影响抗生素的抑菌效果，甚至通过对抗生素结构的破坏导致药物失效，影响治疗。本研究中对儿科临床常见抗生素头孢噻肟、头孢呋辛钠等共15种药物进行了肺炎克雷伯菌耐药性测试，发现头孢菌素类用药的二代头孢呋辛钠、三代头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松以及青霉素类抗生素氨苄西林耐药率最高。肺炎克雷伯菌对该类抗生素的高耐性产生可能与广泛和大量应用头孢菌素类、青霉素类广谱抗生素造成β-内酰胺基因突变产生ESBLs有关。
细菌的耐药机制较为复杂，很多耐药基因都存在于致病菌质粒上，因此菌侏间的横向传播比较广泛。除因抗生素滥用诱导基因突变产生产ESBLs肺炎克雷伯菌外，即使未使用抗生素治疗，仍可因横向传播增加产ESBLs肺炎克雷伯菌感染的发病率，形成流行性爆发，给医疗工作带来更大的难度。因此必须重视肺炎克雷伯菌耐药性及合理用药的问题。本研究发现，目前肺炎克雷伯菌对于美罗培南、亚胺培南、环丙沙星等用药尚无耐药性，这为临床用药提供了新的思路。
综上，小儿呼吸道感染致病菌肺炎克雷伯菌对头孢菌素类抗生素敏感性较高，主要与产ESBLs菌种形成有关，而对美罗培南、亚胺培南环丙沙星等的敏感性较高，应合理用药，预防产ESBLs革兰阴性菌的流行。
参考文献：
[1]黄彬，陈茶，汤晓丽，等.肺炎克雷伯菌对喹诺酮类及氨基糖苷类耐药基因检测及耐药机制分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（1）：5-8.
[2]蒋冬香，陈刚，王玉春，等.产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的临床分布与耐药性[J].中华医院感染学杂志，2011，21（2）：371-373.
[3]谢朝云，熊芸，白瑶，等.ICU与非ICU肺炎克雷伯菌感染的耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（23）：5815-5817.
[4]侯利剑，梁毅.不同标本中大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌的耐药分析[J].检验医学与临床，2013，10（7）：784-786.
论文作者:邓熙云
论文发表刊物:《航空军医》2016年3期
论文发表时间:2016/5/26
标签：肺炎论文; 头孢论文; 克雷论文; 环丙沙星论文; 耐药性论文; 菌株论文; 抗生素论文; 《航空军医》2016年3期论文;