11例克罗恩病并发肠外瘘的护理论文_朱友丰,虞卫华

11例克罗恩病并发肠外瘘的护理论文_朱友丰,虞卫华

朱友丰 虞卫华

(上海市同济大学附属第十人民医院 200072)

【摘要】目的 总结克罗恩病并发肠外瘘的有效护理方法。方法 采取营养支持护理、皮肤护理、瘘口护理、心理护理、自理能力的锻炼等措施,对11例克罗恩病合并肠外瘘患者进行精心的护理。结果 11例患者病情进入稳定期,瘘口缩小,溢出液减少,维持了机体所需的营养。结论 克罗恩病合并肠外瘘患者通过综合护理,赢得了治疗时间和机会,促进患者康复。

【关键词】克罗恩病 肠外瘘 护理

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752(2013)36-0329-02

克罗恩病(Crohn’s diease, CD)是一种原因不明的胃肠道慢性非特异性炎性疾病,主要发生于末端回肠和回结肠,以腹痛、腹泻、瘘管形成、肠梗阻为主要症状,常合并有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延、反复发作、不易根治[1]。肠瘘是指胃肠与其他空腔脏器、体腔或体腔外有异常的通道,肠瘘穿破腹壁与外界相通的称为肠外瘘[2]。有研究显示:CD病人并发肠瘘的发生率达17%-50%,CD发病后,10年间肠外瘘的累积发生率为33%,20年后高达50%[3]。CD并发的肠瘘有反复发作和病情复杂的特点,易引起患者身心双重压力,处理不当会导致病人死亡[4]。肠瘘的护理复杂而繁琐,在治疗过程中占有很大比重。2012年5月至2013年12月我科收治了11例CD并发肠外瘘患者。经过精心的护理,患者获得较好效果。现将护理体会介绍如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年5月至2013年12月我科共收治了11例CD合并肠外瘘患者,其中男性6例,女性,5例,年龄:19-49岁,平均:35.7岁,体重:38Kg-73Kg,平均:59.1Kg,病程0.5-4年,CDAI(克罗恩病疾病活动指数):212-367,平均:294.6。以发热、右下腹持续性隐痛或阵发性剧痛,餐后加重伴腹胀、腹泻,体重减轻为主要症状,实验室检查:C反应蛋白、血沉均明显异常。经上消化道气钡双重造影及肠瘘造影检查均显示为肠外瘘,肠镜:回肠末端、结肠黏膜不同程度充血水肿、糜烂、裂隙样溃疡。

1.2 治疗方法及效果

患者入院后留置胃管行肠内营养,放置右锁骨下中心静脉插管行肠外营养,采用抗炎、激素、免疫抑制剂、抗菌、生物制剂等治疗。治疗过程中有1例发生输液反应、经减慢滴速、对症处理后症状缓解,余 10例均无不良反应发生。治疗后多数患者处于临床缓解期,腹痛缓解,无腹泻发热,体重增加,C反应蛋白、血沉好转,瘘口缩小,溢出液减少。内镜下肠黏膜充血水肿、溃疡好转,生活质量明显提高。

2 护理

2.1 营养支持护理

营养不良是CD合并肠瘘的常见并发症。本组患者在每次肠瘘发生时均有不同程度的营养不良。肠瘘发生时,肠液大量丢失,内稳态失衡及循环血容量减少,最后可导致肾功能障碍,产生氮质血症或周围循环衰竭,也可因消化吸收功能障碍引起营养失调,各器官功能减退,免疫机能下降,进一步加重病情。

2.1.1 肠外营养

在肠外瘘发生的早期,特别是在CD病变急性期,患者肠道功能差,此时肠外营养是主要的供给途经。它可使肠道休息,减少瘘口溢出的肠液量。为保证每日静脉补液,顺利输注营养药物,减少脂肪乳、氨基酸对外周血管的刺激,行右锁骨下中心静脉插管,保持营养液输注的无菌性和穿刺点的定期消毒,帮助患者顺利完成胃肠外营养治疗;准确记录24小时造瘘口丢失的液体量,维持出入水量的平衡;定期遵医嘱抽血检测电解质、血红蛋白、血清白蛋白、尿素、肌酐、维生素B12、叶酸及微量元素等生化指标,随时对症处理;注意热量、蛋白质的摄入,以使机体处于正氮平衡,促进肠瘘的愈合。

2.1.2 肠内营养

既往报道显示,肠外营养可在改善营养状态的同时减轻肠道炎症,故提倡全肠外营养支持。但肠外营养可增加感染并发症的机会和肝脏功能的损害,也无益于改善肠道的屏障功能。故近来强调尽可能实施肠内营养,而且将肠内营养作为与免疫抑制药物相提并论的治疗药物,认为肠内营养可将CD从活跃期转入静止期[5]。为帮助患者逐渐恢复胃肠道功能,在CD急性期,肠外漏出液得到有效管理后初期,我们对患者实行肠外营养与肠内营养混悬液相结合的方法,滴速约150ml/h;肠内营养液的量逐渐增加,速度由慢到快,使用输液泵在24h内均匀输入。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆夏季要防止肠内营养液变质,冬季要在输注过程中加温至38-40℃。在输注营养液的同时,观察病人的耐受情况,有无呕吐、腹泻等症状。

2.2 皮肤护理

患者由于营养状况差,体型偏瘦,容易疲劳乏力,长期卧床不起,发生压疮的危险性增加,准确评估记录病人皮肤损伤情况及主要危险因素,保持床单被褥的柔软、清洁、无皱折,指导并协助患者进行翻身,观察受压部位皮肤情况,定时擦浴,使用气垫床,减少对皮肤的摩擦,当患者的营养状况改善后,鼓励患者下床活动,根据耐受能力逐渐增加活动量,促进早日康复。

2.3 瘘口的护理

我们针对11例克罗恩病并发肠外瘘的患者进行个体化护理,早期及时清除溢漏的肠液,使肠外瘘成为“被控制的瘘”,避免腹腔内感染及继发的全身感染,促进肠外瘘腹壁伤口的愈合,有效保护了肠外瘘周围的皮肤。

2.3.1 瘘口皮肤

含有消化液的细菌及食物的肠内容物溢出肠腔外,易使局部皮肤被肠液腐蚀,溃烂。我们对瘘口进行持续腹腔双套管冲洗引流,以避免管腔和皮肤受压,预防感染,促进瘘口愈合。

2.3.2 腹腔双套管护理

大量刺激性的消化液、脓液、粪渣积存于腹腔或盆腔,易使感染加重。有效引流漏出物是在肠外瘘发生后,控制感染、防治腹腔脓毒症和治愈肠瘘的重要环节[6]。我科采用放置腹腔双套引流管进行持续负压冲洗。护理时将双套管固定在床边,留有活动余地,以免影响患者翻身活动,防止双套管扭曲打折、破裂、漏气及脱落。根据引流液的黏稠度、性状调整冲洗液的速度,用生理盐水持续冲洗,调整负压吸引压力至-0.02~-0.04 kPa;调节冲洗速度为 100-140ml/h。灌洗液冲洗及倾倒引流液时应注意无菌操作,并保持冲洗液与引流液之间的平衡,观察记录引流液的性质、颜色、量,及时清除内管的堵塞物及溢出的肠内容物,保持引流通畅;经常巡视、检查管道,使管道保持通畅,发现异常及时处理。

2.4 心理护理

本病发病原因不明,病程迁延,并有终生复发倾向,使患者神经过敏、精神和肉体上备受折磨,经济负担重,长期卧床,失去生活自理能力导致患者情绪低落并产生恐惧、自卑、焦虑、消极、绝望的心理。通过心理疏导及健康教育增强患者战胜疾病的信心,对病情缓解有一定的作用[7]。

2.4.1 情感支持

为患者创造良好的治疗护理氛围,鼓励其表述所关心的问题及负性情绪。了解病人日常应对不良情绪的方法,指导病人采用适当的方法进行宣泄。

2.4.2 认知重建

评估患者对疾病和肠外瘘的认知水平,通过解答患者疑问,沟通治疗护理内容及预后,及时矫正患者的认知偏差,指导患者定期给予积极的自我暗示。

2.4.3 重视社会支持系统

评估患者的社会支持系统,协调患者与病友、医护人员、家属之间的关系。同时对患者家属的心理情况进行评估并给予心理辅导,以促进支持型家庭社会环境的建立。

2.5 自理能力的锻炼

由于发热、腹痛、消瘦等疾病原因造成患者疲乏无耐力,瘘口的存在和引流管的牵引在很大程度上影响了患者的活动能力,因此要根据患者的疾病发展阶段制订合理的自理能力锻炼指导。

2.5.1 肠外瘘早期

患者活动严重受限,不能独立完成翻身等独立活动。协助患者翻身并指导其定时进行握拳踢腿等小幅度关节运动,避免出现肌肉萎缩、关节僵硬、静脉血栓等并发症。

2.5.2 肠外瘘恢复期

通过治疗和护理,患者情况得到改善,瘘口逐渐缩小,体重逐渐上升。在病情许可的状态下,鼓励并协助患者下床活动,逐渐增加行走距离和时间,减少外界的辅助支持作用,过渡到生活基本自理。但需要重视病人的安全问题,准确评估病人的活动能力,避免跌倒、滑倒、烫伤等意外。

2.6 其他

急性重症患者卧床休息,提供安静的环境,空气新鲜流通,温湿度适宜,保证睡眠时间充足。高热时可能提示瘘口存在感染,严密监测体温变化,每4小时测量1次,一旦发现体温过高应及时告知医生,及时查找引起发热的原因。密切关注患者腹痛部位和性质,密切观察患者粪便的色、质、量,准确评估患者是否发生梗阻。

3 小结

克罗恩病作为一种全胃肠道慢性炎症性病变,迄今尚无彻底根治的方法。CD并发肠外瘘因治疗住院时间长,费用高,并发症多,心理问题较多,是临床治疗及护理的难题。肠外瘘发生后,腹腔感染的控制及治疗是控制肠瘘的首要条件,早期彻底的腹腔冲洗和充分有效的腹腔引流是控制腹腔感染的关键。控制感染主要在于建立通畅的引流,采用腹腔双套管恒力持续负压吸引,避免漏出液对瘘口周围皮肤的刺激。肠外瘘的局部护理,营养支持在克罗恩病并发肠外瘘的治疗过程中起着非常重要的作用,不但保持了内稳态平衡,而且降低感染及多器官功能衰竭等并发症。同时,密切关注患者和家属的心理变化,提供有效的心理支持和指导也是护理工作的关键。

参考文献

[1] 陈灏珠.实用内科学(下册)[M].北京:人民卫生出版社,2001: 1772-1774

[2] 黎介寿.肠外瘘[M].北京:人民军医出版社,2004: 86-99

[3] Lichtenstein GR. Treatment of fistulizing Crohn’s disease [J].Gastroenterology, 2000,119(4), 1132-1147

[4] Alvarez C,McFadden DW, Reber HA. Complicated enterocutaneous fistulas: failure of octreotide to improve healing [J].World J Surg, 2000, 24(5): 533-7

[5] Krok KL, Lichtenstein GR. Nutrition in Crohn disease [J].Curr Opin Gastroenterol, 2003,19:148-153

[6] 苏来玉.腹腔双套管持续冲洗负压引流用于肠外瘘的护理[J].护士进修杂志,2011,26(1):60-61

[7] 阮瑞霞,乔丽娜,寇雅莉.11例肠外瘘患者的瘘口护理[J].中华护理杂志,2006,41(11):986-987

论文作者:朱友丰,虞卫华

论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿

论文发表时间:2014-3-12

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