摘 要
目的 探讨D-二聚体、血糖、体重指数、C反应蛋白与成人社区获得性肺炎关系，筛选出可供临床对成人社区获得性肺炎的病情严重程度和疗效评估做出早期判断的指标。
方法 收集2012年3月1日～2013年2月28日的90例成人社区获得性肺炎患者和30例健康体检人员的临床资料,CAP按肺炎严重指数（PSI）分组：A为低危组，B为中危组，C为高危组；D为健康对照组,观察患者治疗前后D-二聚体、血糖、体重指数、C反应蛋白水平变化及与健康对照组的比较。
结果 1.肺炎组患者治疗前CRP明显升高，且与健康对照组有显著性差异，在感染控制后CRP能下降至正常，各组治疗前后有显著性差异（P＜0.05）；2.PSI 危险程度分级越高，D-二聚体水平越高，PSI评分中危组、高危组 D-二聚体水平均显著高于低危组（P＜0.05）；3.健康对照组和低危组之间年龄没有差异性（P＞0.05）；对照组、低危组与中危组、高危组之间年龄有明显的差异（P＜0.05），多因素logistic回归模型分析，病情与年龄呈正相关（OR=1.203；95% CI:1.079～1.340）；4.健康对照组和低危组之间体重指数没有差异性（P＞0.05），但健康对照组、低危组与中危组、高危组之间体重指数有明显的差异（P＜0.05），多因素logistic回归模型分析，体重指数与肺炎严重程度呈负相关（偏回归系数为-0.435，OR=0.647；95% CI:0.505～0.829）；5.对照组、低危组、中危组之间平均血糖没有差异（P＞0.05），但对照组、低危组、中危组与高危组之间有明显的差异（P＜0.05），多因素logistic回归模型分析，高危组病情与平均血糖呈正相关（OR=2.672；95% CI:1.245～5.735）。
结论 1. 高龄、体重指数低下是CAP的高危因素，高龄、体重指数低下人群患CAP时与病情严重程度相关；2. CRP、D-二聚体水平与CAP 的严重程度有关，可作为判断病情的指标，可较好地预测社区获得性肺炎患者的预后。CRP、D-二聚体水平的下降表示病情好转，病人有较好的预后。相反，CRP、D-二聚体水平持续升高或进行性增加则表明 CAP 病情的进展， 提示患者预后不良；3.平均血糖与CAP 的严重程度呈正相关性，可作为病情严重的观察指标；4．联合观察D-二聚体、血糖、体重指数、C反应蛋白在成人社区获得性肺炎治疗有重要价值，能判断病情的严重程度和疗效评估。
关键词 D-二聚体，血糖，体重指数，C反应蛋白，成人社区获得性肺炎
前言
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎[1]。随着社会的发展、人口老龄化、病原体变迁等，CAP越来越常见。流行病学资料显示，在过去的30年中，肺炎的发病率和病死率并未下降，尤其是>65岁的老年人。我国尚无系列CAP发病率和病死率的报道，估计每年CAP患者在>3000万例。对CAP患者，如能早期正确评估病情严重性并积极干预，可提高抢救成功率及临床治愈率。临床上常根据外周血白细胞（WBC）计数来判断是否存在细菌感染、是否选择使用抗生素，WBC的结果除感染外，还可被许多因素影响(如应激﹑激素等)；细菌学培养时间长，阳性率低，影响对CAP的早期诊断与鉴别诊断。抗生素的不合理使用，耐药菌株越来越多，使人类正在步入所谓的“后抗生素时代”。因此，筛选出可供临床对社区获得性肺炎的病情严重程度和疗效评估做出早期判断的指标尤为重要。①C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)因感染或炎性反应因素刺激由肝脏合成的急性时相蛋白，为细菌感染的敏感指标和疗效反映标志,是临床比较常见的监测感染的指标；②血浆D-二聚体是纤维蛋白的一种特异性降解产物。重症肺炎机体可激活炎症细胞释放细胞因子等多种炎症递质，进而导致D-二聚体水平增高；③在CAP患者尤其是重症社区获得性肺炎（SCAP）时，机体处于应激状态，能量代谢紊乱是应激状态下机体重要的病理生理改变，尤以糖代谢紊乱为明显。血糖越高往往提示应激程度越激烈，间接反映着病情越严重；④体重指数(Body mass index，BMI)是反映机体营养摄人是否合理的一个有力指标。国内有文献报道[2]，BMI可能是CAP影响因素之一。
因此，选择合适的指标判断病情的严重程度和疗效，避免不良反应和耐药菌的产生，从而缩短住院时间，降低死亡率，减少经济费用。
临床资料与方法
1 资料与方法
1.1 一般资料
桂林市第二人民医院呼吸内科2012年3月1日～2013年2月28日成年人CAP患者90例，均符合社区获得性肺炎诊断标准[1]，年龄从28～98岁，平均年龄71.49±14.05岁，其中男性50例，女性40例。同期健康体检者30人为对照组,年龄从48～83岁,平均年龄63.20±9.14岁，其中男性13例，女性17例。遵循的程序符合负责人体试验的医院伦理委员会所制定的伦理学标准并得到该委员会的批准，所有的受试对象签署知情同意书。
1.2 分组方法
临床确诊成人CAP患者90例与健康体检者30例进行分组。根据Fine等[3]1997年提出了肺炎严重程度指数(pneumonia severity index，PSI)对成人社区获得性肺炎(CAP)患者按照病情严重程度进行分级（低危、中危、高危），I～Ⅲ级为低度危险：积分≤90；Ⅳ级为中度危险：91≤积分≤130；V级为高度危险：积分＞130。低危为A组，中危为B组，高危为C组，健康对照为D组。社区获得性肺炎患者（低危，中危，高危）治疗过程中各项指标动态变化及与健康对照组比较。
1.3入选标准：
（1）年龄≥18 岁；（2）符合2006年中华医学会呼吸分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》的标准。
1.4 排除标准:
⑴肿瘤患者；⑵糖尿病患者；⑶高度可疑肺栓塞及确诊肺栓塞；⑷活动性肺结核、HIV阳性、器官移植术后及阻塞性肺炎；⑸有慢性低免疫状态包括器官移植术后、口服强的松10 mg/d或类似药物大于30 d、应用其他免疫抑制剂；⑹严重基础疾病以心、脑血管疾病和慢性肺部疾病为主，包括慢性支气管炎、支气管扩张症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、脑血管疾病等，且均为一种严重基础性疾病，排除合并多种基础性疾病；⑺糖化血红蛋白异常者；⑻住院 24h 内死亡或自动出院者。
1.5 观察指标
1.5.1血浆D-二聚体(D-Dimer)：采用的技术是免疫比浊法。健康对照组空腹抽静脉血检测，肺炎组患者入院后当天或者次日空腹抽静脉血检测一次，出院前或者病情好转空腹抽静脉血检测一次；
1.5.2 CRP：采用的技术是免疫比浊法。健康对照组空腹抽静脉血检测，肺炎组患者入院后当天或者次日空腹抽静脉血检测一次，出院前或者病情好转空腹抽静脉血检测一次；
1.5.3 24h平均血糖（mean blood glucose,MBG）即入院即刻、6h、24h快速血糖值计算均值，少于3次血糖测定值以实际测定值计算，采用的仪器是美国强生倍优型快速血糖仪，血糖试纸是强生稳豪血糖试纸；
1.5.4 体重指数（BMI）＝体重（㎏）/体表面积（㎡），体表面积（m2）=0.0061×身高（cm)+0.0128×体重（kg)-0.1529；按照2000年国际肥胖特别工作组建议的亚洲人群肥胖诊断标准进行分组[4]：正常体重为18．5≤BMI≤23㎏/㎡，超重为23＜BMI<25㎏/㎡，I°肥胖为25≤BMI<30㎏/㎡，II°肥胖为BMI≥30㎏/㎡；
1.5.5 PSI评分 年龄加上其余19个参数(评分从10分到30分不等)算出总分(女性患者减去10分)。I～Ⅲ级为低度危险：积分＜90；Ⅳ级为中度危险：积分91～130；V级为高度危险：积分> 130；
1.5.6 其他：住院期间收集痰液并行痰菌培养，记录痰培养结果（阳性和阴性），糖化血红蛋白、胸片或者胸部CT等。
1.7 治疗方法
针对不同患者的情况合理选择抗生素进行初始治疗，青壮年、无基础疾病的 CAP 患者。一般可选青霉素类、第一代或第二代头孢菌素、大环内酯类和氟喹诺酮类。老年CAP患者最主要的致病菌仍是肺炎链球菌，其次是流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌。青霉素耐药肺炎链球菌( PRSP) 的发生率明显增加［5］。可以选用抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类抗生素如: 左氧氟沙星、莫西沙星或者抗耐药菌株的 β-内酰胺类与β-内酰胺抑制剂。当患者症状、体征好转，血浆D-二聚体、CRP下降或降至正常，可予抗生素降阶梯或停用抗生素。
1.8 疗效评估：
肺炎患者在治疗后，按以下标准进行评价[6]：①痊愈：症状、体征消失，体温、血常规恢复正常，X线复查肺部炎症完全吸收；②好转：症状体征大部分消失，体温、血常规基本恢复正常，X线复查肺部炎症部分吸收，③无效：症状体征无改善或加重，④死亡：患者治疗无效后死亡。临床治愈+临床好转并为有效组。治疗无效+死亡的进入无效组。
1.9 统计学方法
应用SPSS 17．0软件包对结果进行分析，呈正态分布的定量资料以 ±s表示，组内比较采用t检验，组间比较采用方差分析，率的比较采用χ2检验，方差不齐进行秩和检验，多因素logistic回归进行多因素分析。ɑ =0.05为检验水准。
结 果
1.各组男女人数：
各组间人群性别经统计学处理无显著性差异（P＞0.05）（见表1）
表1 各组之间人群性别比较
2．肺炎组患者治疗前后情况
低危组和中危组有效率均为100%，高危组有效率为83.3%，无效率16.7%。低危组和中危组有效率是相同，低危组和中危组有效率均高于高危组，差异有统计学意义（x2=5.46，P=0.02）。说明低危组和中危组治疗效果好，而高危组预后差。（见表2）
表2 肺炎组患者治疗前后情况 [例（%）]
注：*与治疗前相比， P＜0.05
3.1 对照组与肺炎组治疗前比较
对照组D-二聚体为0.12～1.76ug/ml,平均为0.84±0.28ug/ml；与各肺炎组治疗前比较有显著性差异（P＜0.05）；低危组和中危组比较无显著性差异（P＞0.05），但低危组、中危组与高危组相比有显著性差异（P＜0.05）。对照组CRP为0.50～14.3mg/L,平均为5.23±2.26 mg/L；与各肺炎组治疗前比较有显著性差异（P＜0.05）；各肺炎组之间比较均有统计学差异（P＜0.05）。
3.2 低危组治疗前后CRP、D-二聚体比较
治疗前D-二聚体为0.24～3.88ug/ml,平均为1.99±0.71ug/ml；治疗后D-二聚体为0.33～1.75ug/ml，平均为0.73±0.30ug/ml。治疗前后有显著性差异（P＜0.05），说明治疗后D-二聚体明显下降。治疗前CRP为19.6～182.4mg/L，平均为102.26±32.67mg/L；治疗后CRP为0.5～45.8mg/L,平均为10.43±4.05mg/L。治疗前后有显著性差异（P＜0.05），说明治疗后CRP明显下降。
3.3 中危组治疗前后CRP、D-二聚体比较
治疗前D-二聚体为0.23～8.77ug/ml，平均为4.19±1.71 ug/ml；治疗后D-二聚体为0.23～4.33ug/ml，平均为0.96±0.40 ug/ml。治疗前后有显著性差异（P＜0.05），说明治疗后D-二聚体明显下降。治疗前CRP为99～223mg/L，平均为142.57±56.82mg/L；治疗后CRP为1.5～32.9mg/L，平均为11.82±4.90mg/L。治疗前后有显著性差异（P＜0.05），说明治疗后CRP明显下降。
3.4 高危组治疗前后CRP、D-二聚体比较
治疗前D-二聚体为2.04～66.08ug/ml，平均为23.94±4.46 ug/ml；治疗后D-二聚体为1.08～92.20ug/ml，平均为15.86±3.53 ug/ml。治疗前后无统计学差异（P=0.089）。治疗前后D-二聚体无明显下降，可能与高危组部分患者治疗效果差有关，D-二聚体居高不下。（见表3）治疗前CRP为24～254mg/L，平均为174.95±16.95 mg/L；治疗后CRP为4.9～280mg/L，平均为52.88±17.95 mg/L。治疗前后有显著性差异（P＜0.05），说明治疗后CRP明显下降。（见表3）
4．各组之间体重指数、年龄、平均血糖的比较
表4 各组之间年龄、体重指数、平均血糖的比较
注：年龄和体重指数在A组与B组、A组与C组、B组与C组、B组与D组及C组与D组相比较P＜0.05；A组与D组比较P＞0.05。治疗前平均血糖在A组与C组、B组与C组及C组与D组相比较P＜0.05；A组与B组、A组与D组及B组与D组比较P＞0.05。
4.1 年龄
低危组与中危组、低危组与高危组、中危组与高危组、中危组与对照组及高危组与对照组相比较P＜0.05，有显著性差异；低危组与对照组比较P＞0.05，低危组与对照组在年龄均无明显差异（见表4）；多因素logistic回归模型分析，病情严重程度与年龄呈正相关（OR=1.203；95% CI:1.079～1.340）（见表5）。
4.2 体重指数
低危组与中危组、低危组与高危组、中危组与高危组、中危组与对照组及高危组与对照组相比较P＜0.05，有显著性差异；低危组与对照组比较P＞0.05，低危组与对照组在体重指数均无明显差异（见表4）；多因素logistic回归模型分析，体重指数与肺炎严重程度呈负相关（偏回归系数为-0.435，OR=0.647；95% CI:0.505～0.829）（见表5）。
4.3 平均血糖
高危组的平均血糖水平均比对照组、低危组和中危组高（P＜0.05），有显著性差异；低危组、中危组与对照组的平均血糖水平相当（P＞0.05）（见表4）；多因素logistic回归模型分析，CAP病情与平均血糖呈正相关（OR=2.672；95% CI:1.245～5.735）（见表5）。
表5 年龄、体重指数、平均血糖多因素logistic回归分析
注 ln(p/1-p)=-13.253+0.184X1-0.435X2+0.983X3
讨 论
随着社会的发展、人口老龄化、病原体变迁、免疫系统疾病的增加等，社区获得性肺炎（CAP）越来越常见。抗生素的不合理使用，耐药菌株越来越多。因此，筛选出供临床对病情严重程度和疗效评估的指标，指导抗生素合理应用，避免不良反应和耐药菌的产生，是抗生素管理的一种有效方法。CRP是由肝细胞产生一种急性期反应蛋白，对多种刺激因素如感染、组织损伤、坏死等能迅速发生反应的蛋白，常作为反映炎症、组织损伤程度以及评价治疗反应的敏感指标。当机体处于感染状态时，CRP在感染后2h即可升高，48h达到峰值，其半衰期短于24h，感染一旦控制，CRP水平则迅速下降，CRP的变化是反映炎症、组织损伤程度以及评价治疗反应的敏感指标之一[7]。CRP的测定不受抗生素、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素的影响[8]，比其他急性时相蛋白反应要快，故深受临床医师青睐。Bircan A等[9]的研究发现，不同CAP严重程度分组间CRP水平比较差异有统计学意义，提示CRP与CAP的严重程度相关，高CRP是CAP患者需要住院治疗的指标之一。本组资料结果显示，PSI危险程度分级越高，CRP水平越高，提示 CRP水平与CAP严重程度有一定相关性。本项研究显示肺炎组患者治疗前CRP明显升高，且与健康对照组有显著性差异，在感染控制后CRP能下降至正常，各组治疗前后有显著性差异。
D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白降解后形成的特异性降解产物，是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一，被定为无创伤性体内血栓形成的指标。有研究表明，感染的炎症过程与凝血途径的启动存在明显相关，可能的机制是感染发生时病原微生物通过直接侵害及其毒素和缺氧的作用，引起机体微血管损伤，多种炎性介质和细胞因子释放，可直接或间接激活凝血系统及干扰抗凝和纤溶系统，启动了内源性凝血系统，使血液黏稠度增高、微血栓形成等，进而导致D-二聚体水平增高。D－二聚体作为凝血和纤溶异常的指标，其水平的高低可反映炎症的轻重程度，因此可作为预测肺炎预后的指标。 当血浆 D-二聚体水平＞2 mg/L时 CAP的 30 d 病死率、需要机械通气或血管活性药物的风险显著增加。有文献报道［10］D一二聚体水平可能与肺炎严重程度有关，可作为评估肺炎患者病情严重程度的一个重要指标。本组研究结果显示，PSI危险程度分级越高，D-二聚体水平越高，PSI评分高危组、中危组D-二聚体水平均显著高于低危组。D-二聚体水平与CAP的预后有显著相关性，提示D-二聚体水平的升高对判断患者的预后有帮助。
年龄是影响CAP预后的重要因素，这主要因为研究对象本身的属性所造成的：①老年人呼吸系统的屏障和免疫功能随增龄逐渐衰减从而降低呼吸道防御能力，对感染性疾病的易感性增加。目前认为衰老导致的免疫功能失常主要与T淋巴细胞有关［11］,60岁以后外周循环淋巴细胞只有青年时的70％。②随着年龄的增长，并发症增多，其他重要器官的代偿能力下降，这些受损器官在严重感染(重症肺炎)情况下，功能难以维持机体的需要，反过来又会加重肺炎进展和恶化，最终发生多脏器衰竭。③一些老年人因长期患有呼吸道疾病，应用多种抗生素，易产生耐药菌感染，造成治疗困难。此外高龄CAP肺炎患者临床症状多不典型，早期容易忽视，且咳嗽反射减弱、发热或者饮食减少导致呼吸道分泌物黏稠，难以及时排出，起病急进展快，易发展为重症肺炎，常导致多器官功能不全综合征，病死率高［12］。本研究表明，健康对照组和低危组之间年龄没有差异性，但健康对照组与中危组、高危组以及低危组与中危组、高危组之间年龄有明显的差异，说明年龄越大患CAP的可能性越大，而且病情与之呈正相关，年龄预测病情有力的因素。故临床对高龄肺炎患者要格外重视，警惕出现多脏器衰竭，必要时应及时进入ICU，进行机械通气治疗。
体重指数是影响CAP预后另外一个重要因素，本组研究显示在CAP患者中，健康对照组和低危组之间体重指数没有差异性，但健康对照组与中危组、高危组以及低危组与中危组、高危组之间体重指数有明显的差异，体重指数与肺炎严重程度呈负相关，也就是说体重越轻的患者肺炎程度越重。老年患者存在着不同程度的营养状态差的情况，这可能与下列因素有关：机体蛋白合成功能减退；老年人消化、吸收功能下降，导致营养吸收障碍。营养状态不良导致呼吸肌收缩力、膈肌收缩功能下降，不能有效咳嗽，呼吸道廓清能力降低。
在本组资料部分无糖尿病史的CAP患者，糖化血红蛋白正常而平均血糖升高。一般来说，糖化血红蛋白反映近3个月血糖水平，可作为糖尿病诊断的主要辅助检查之一，同时可监测近3个月血糖控制水平。无糖尿病史的高血糖诊断首先考虑应激性高血糖［13］。在CAP患者，尤其是重症社区获得性肺炎时，机体处于应激状态，能量代谢紊乱是应激状态下机体重要的病理生理改变，尤以糖代谢紊乱为明显。高血糖是应激状态下机体代谢紊乱特征性的变化。血糖越高往往提示应激程度越激烈，间接反映着病情越严重。肺炎患者处于一种应激状态，肾上腺皮质激素、胰高血糖素等分解激素分泌增高，机体分解亢进，血糖增高，同时周围组织产生“胰岛素拮抗”从而使血糖升高，应激性高血糖时，胰岛素并非缺乏，可能是胰岛素拮抗激素及靶细胞受体缺陷，导致胰岛素不能发挥作用，重度高血糖使血浆渗透压改变，导致脑水肿及组织坏死，可致意识障碍和惊厥、昏迷[14]。本研究表明对照组、低危组、中危组之间平均血糖没有差异，但对照组、低危组、中危组与高危组之间有明显的差异，说明严重感染时平均血糖升高与应激密切相关。
总之，由于PCT（降钙素原）等监测指标价钱昂贵，在基层医疗机构开展有困难。而D-二聚体、血糖、体重指数、C反应蛋白方法简单，价格低廉，与PSI很好的相关性，更适合在基层医院开展。本研究表明，联合D-二聚体、血糖、体重指数、C反应蛋白在成人社区获得性肺炎治疗有重要价值，能判断病情的严重程度和疗效，避免不良反应和耐药菌的产生，从而缩短住院时间，降低死亡率，减少经济费用，有明显的社会和经济效应，值得临床推广。
结 论
1. 高龄、体重指数低下是CAP的高危因素，高龄、体重指数低下人群患CAP时与病情严重程度相关；
2. CRP、D-二聚体水平与CAP 的严重程度有关，可作为判断病情的指标，可较好地预测社区获得性肺炎患者的预后。CRP、D-二聚体水平的下降表示病情好转，病人有较好的预后。相反，CRP、D-二聚体水平持续升高或进行性增加则表明 CAP 病情的进展， 提示患者预后不良；
3.平均血糖与CAP 的严重程度呈正相关性，可作为病情严重的观察指标；
4．联合观察D-二聚体、血糖、体重指数、C反应蛋白在成人社区获得性肺炎治疗有重要价值，能判断病情的严重程度和疗效评估。
参 考 文 献
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论文作者:屈东明,梁宪梅,石晓萍 周斌 陈依鸽
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月第17期
论文发表时间:2016/11/25
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