马丹志 王盛贤 孙波 （山东烟台海港医院 山东烟台 264000）
【摘要】 对14例开放性跟骨骨折根据软组织损伤程度采取不同的治疗方法，所有病例均得到16～24个月的长期随访。结果表明在严重软组织损伤患者，一期切开复位钢板内固定存在较大的风险，但采用克氏针、螺钉等进行有限内固定并不会引起过多合并症，尤其对于功能要求不高患者，可尝试一期进行清创复位有限内固定。
【关键词】 跟骨 骨折 开放性 内固定
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0101-02
开放性跟骨骨折多为高能量损伤引起，严重的跟骨关节内粉碎性骨折同时伴有严重的软组织损伤为其特点，临床治疗相对棘手。我院2007年8月～2010年10月共收治开放性跟骨骨折14例，现将临床治疗结果报道如下。
1 临床资料
本组病例14例14足，男10例，女4例；年龄18～65岁，平均40.5岁。12例为高处坠落伤，2例为车祸伤。就诊时间：伤后1～4小时。跟骨骨折Sanders分型Ⅲ型5例，Ⅳ型9例。软组织损伤程度为Gustilo Ⅱ型4例，GustiloⅢa型6例，Gustilo Ⅲb型4例。
2 治疗方法
2.1 急诊处理 所有患者急诊接诊后，立即予卧床，布朗氏架抬高患肢，伤口以无菌敷料覆盖，常规进行脱水消肿、预防感染治疗。
2.2 手术方法 所有患者均采用腰硬联合麻醉，平卧位。麻醉生效后对开放伤口彻底清创，去除泥沙等污物，去除坏死组织，双氧水、大量生理盐水脉冲冲洗，冲水量不小于10L。
软组织损伤程度为Gustilo Ⅱ型4例患者伤口清创后急诊行切开复位钢板内固定术。手术取常规外侧“L”形入路，切开皮肤后不做皮下组织剥离，以手术刀沿骨膜下作锐性分离，从腓骨肌腱下方掀起全层皮瓣，显露距下关节，前方显露到跟骰关节，3枚克氏针分别钻入外踝、距骨和骰骨，无张力牵开外侧皮瓣以获得最佳显露。先撬拨恢复跟骨高度，直视下复位距下关节后关节面，再恢复跟骨宽度及外翻角，均采用跟骨解剖锁定钢板固定，跟骨前突、跟骨丘部、跟骨结节应尽量得到牢靠的固定。
Gustilo Ⅲa型损伤患者中4例开放伤口位于内侧，2例位于外侧。清创后急诊予以撬拨大体复位骨折片，尽量恢复跟骨跟距关节面、跟骨长度、高度、宽度等重要解剖结构，应用克氏针、螺钉组合固定。伤口一期处理均间断无张力缝合，尽量覆盖暴露骨质，皮肤缺损、不能缝合处则敞开引流、换药处理。
Gustilo Ⅲb型损伤患者中2例伤口位于内侧，2例位于外侧。清创后伤口均不能闭合，均行多次清创，创面干净后2例行VSD负压吸引，待肉芽组织生长良好，10天左右去除VSD膜，创面换药后顺利愈合。其余2例创面较大，骨质裸露较多，经多次清创，创面干净后行腓肠神经营养皮瓣移植覆盖，2例伤口均一期愈合。本型4例均于3周～4周内软组织条件允许后行外侧入路切开复位内固定术。术中充分暴露距下关节，沿原骨折线重新撬开骨折块，复位后术中透视确保距下关节面复位良好，用跟骨解剖锁定钢板固定，骨缺损较多者，行自体髂骨取骨填充。
2.3 术后处理 切口放置橡胶引流条充分引流，无菌棉垫包扎，石膏托外固定，下肢布朗氏架抬高。常规应用预防感染、脱水消肿药物治疗。
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3 结果
3.1 随访结果
术后常规摄跟骨侧位、轴位片，螺旋CT扫描检查，评价Bohlers角、Gissane角、跟骨高度、宽度及距下关节后关节面复位情况，内固定位置是否满意。所有患者术后12个月内每3个月复查X线片并进行随访，评价骨折愈合情况、创伤性关节炎表现。本组14例患者全部获得随访，随访时间16～24个月，平均18个月。所有患者骨折均愈合，完全负重时间2～7个月，平均3.5个月。足踝部功能Meryland评分[1]平均75～95分，平均88分。
3.2 术后并发症
本组共4例患者发生浅表感染和伤口延迟愈合，持续清创换药后伤口愈合。一期切开复位钢板内固定患者1例出现伤口不愈合，钢板外露，术后3个月予以钢板取出，换药处理后伤口愈合。
4 讨论
4.1 早期软组织处理
虽然开放性跟骨骨折治疗方案的选择上仍存在较大的争议，但对早期软组织条件的重视学者们已达成了共识。踝足部由于表面软组织覆盖较薄，皮肤、结缔组织血运差，抗感染能力相应较差，尤其是Gustilo Ⅲ型软组织损伤患者，软组织损伤及伤口污染严重，非常容易发生伤口感染，一旦发生伤口感染，则无论骨折处理如何完美，结果都将是灾难性的。
唐三元[2]回顾国内外近十年对开放性跟骨骨折治疗进展，也强调对开放性跟骨骨折治疗最大的难点主要来自于严重的软组织损伤及其所带来的不良后果，I期治疗的重点是保护、保留有活力的软组织，避免感染，GustiloⅢ型骨折并发症较高，常常需要皮瓣覆盖，而且骨髓炎、截肢比例高，应当避免进行内固定。目前多数学者认为早期皮瓣覆盖对于感染的控制更为有效。马献忠[3] 将开放性跟骨骨折的治疗过程分为3期：1期为清创期(0～3 d)；2期为软组织修复期(3～25 d)；3期为骨折治疗期(25 d以后)。严重开放性骨折1期反复清创，2期尽量早期皮瓣覆盖创面，3期跟据骨折类型进行切开复位内固定、跟骨截骨矫形或关节融合，治疗效果满意。
我们认为对这类患者的软组织处理应该注意以下几个方面：a、及时抬高患肢。无论患者是否合并其他损伤，急诊接诊当时应该立即让患者卧床，布朗氏架抬高患肢，以延迟水肿高峰期的到来，为下一步处理争取时间。b、伤口彻底清创:6小时内做到伤口彻底清创是保证下一步治疗顺利进行的关键，我们对伤口仔细清创，去除碎屑和坏死组织，采用了10L以上的生理盐水脉冲冲洗。c、避免完全关闭伤口，充分引流。跟骨大部分为松质骨，血运丰富，骨折后出血量大，早期关闭伤口，由于水肿高峰期的到来和跟骨骨折大量出血，伤口皮瓣压力大，容易出现皮瓣坏死、伤口感染、骨筋膜室综合征等合并症。敞开伤口，充分引流或VSD覆盖可以尽可能减少上述并发症的发生，伤口可留待二期关闭或者自行愈合。
4.2 骨折处理方法及时机
关于骨折处理的方法和时机，回顾最近国内外文献，无一例外地强调软组织评价对骨折处理的指导作用。Aldridge等[4]报道19例开放性跟骨骨折，反复清创，平均伤后7天（0－22天）进行骨折复位固定，其中钢板螺钉固定11例，克氏针和/或螺钉固定6例，未进行内固定2例。结果：AOFAS足踝评分平均81.6分，2例发展成骨髓炎，其中一例截肢。在GustiloⅡ型和Ⅲ型开放性损伤中，并发症发生率为11％。建议软组织稳定、伤口得到良好的覆盖后再行内固定。John等[5]总结了他们十年的处理开放性跟骨骨折的经验，他们根据开放伤口的位置和条件来决定骨折固定的方法。小于4cm的内侧伤口待软组织稳定后（7－10天）进行切开复位内固定；较大伤口和外侧伤口则采用2枚2.0克氏针经皮固定，大部分病例可基本恢复解剖形态。朱永展等[6]进行的对照研究表明，早期清创克氏针固定较2期钢板内固定治疗开放性跟骨骨折早期并发症较少，是一种简单安全有效的治疗方法。俞光荣等[7]报道22例开放性跟骨骨折的处理，对不能I期闭合的伤口，伤情稳定后直接关闭伤口或行筋膜瓣或筋膜皮瓣覆盖。如果3个月以内软组织覆盖良好，肿胀消退，Sanders I型、Ⅱ型和部分Ⅲ型行切开复位钢板螺钉系统内固定。如果骨折复位困难或伤后时间较长，则行距下关节融合术。
根据本组病例随访结果，在严重软组织损伤患者，一期切开复位钢板内固定虽然骨折复位较好，但也存在较大的风险，最好在软组织稳定后再行内固定。然而一期采用克氏针、螺钉等进行有限内固定并不会引起过多的合并症，因其占位效应要明显低于钢板内固定，避免了进一步的软组织损伤，术后切口感染、跟骨骨髓炎等风险较之钢板内固定也大大降低，且大致恢复了跟骨解剖关系，即使后期复位、功能不佳，也为下一步进行切开复位钢板内固定或距下关节融合准备了条件，尤对于功能要求不高患者，一期尝试进行清创复位有限内固定不失为一种选择。
参考文献
[1] Roy Sanders,Paul Fortin, et a1.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures[J]. 1993, 290:87-95.
[2] 唐三元.开放性跟骨骨折[J]. 中国矫形外科杂志.2007,15(2):113-116.
[3] 马献忠.分级分期治疗开放性跟骨骨折[J].中医正骨.2011,(23)8:40-42.
[4] Aldridge Ⅲ JM,Easley M,Nunley JA.Open Calcaneal Fractures, Results of Operative Treatment[J]. J Orthop Trauma.2004,18:7-11.
[5] John S,Early MD.Treatment Protocol for the Management of Open Intra-Articular Calcaneal Fractrues [J]. Techniques in Foot and Ankle Surgery. 2005,4(1):31–34.
[6] 朱永展,李逸群,吴峰等.早期清创复位克氏针内固定与Ⅱ期钢板内固定治疗开放性跟骨骨折的病例对照研究[J]. 中国骨伤.2012,25(2):103-108.
[7] 俞光荣,赵宏谋,周家钤等.开放性跟骨骨折的手术治疗[J].中国骨伤.2010,23(11):804-808.
论文作者:马丹志,王盛贤,孙波
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第32期供稿
论文发表时间:2014-1-3
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