杨娜1 古丽娜尔?吐尔地1 孙毅2 赵辉1（通讯作者）
(1新疆维吾尔自治区人民医院放疗一科 新疆 乌鲁木齐 830001)
(2新疆医科大学第一附属医院肿瘤中心 新疆 乌鲁木齐 830054)
【摘要】 目的：探讨新疆35例胃间质瘤的临床病理特点及影响预后的因素。方法：回顾性总结2006年1月至2010年12月新疆维吾尔自治区人民医院收治的35例胃间质瘤患者的临床和病理资料。结果：根据Fletcher风险分级，极低风险4例，低风险8例，中风险15例，高风险8例。CDll7、CD34、SMA、S-100蛋白阳性表达率分别为94.3％、88.6％、34.3％、25.8％，其阳性表达率与肿瘤危险程度无关（P>0.05)。肿瘤是否浸润黏膜肌层或浆膜层与肿瘤危险程度相关（P<0.05)。中、高风险程度者复发率25.0％，明显高于极低和低风险者(P<O.001)。结论 用Fletcher分级对胃间质瘤分级评价更为科学合理。肿瘤浸润黏膜肌层或浆膜层是肿瘤危险的重要指标。提示口服甲磺酸伊马替尼能改善患者的预后。
【关键词】 胃；胃间质瘤；免疫组织化学；Fletcher分级；预后
【中图分类号】R730 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）26-0182-03
Analysis of clinical pathological features and prognosis of 35 cases of gastric mesenchymal tumors of the gastrointestinal Xinjiang
【Abstract】Objective Discussion on Xinjiang in 35 cases of gastric gastrointestinal stromal tumor clinical pathological diagnosis, treatment and prognosis.Methods We retrospectively analyzed 35 cases from 2006 January to 2010 December in the stomach of the Xinjiang Uygur Autonomous Region people's Hospital of gastrointestinal stromal tumor in patients with clinical and pathological data.Results According to the Fletcher risk classification, 4 cases of very low risk, low risk in 8 cases, 15 cases in 8 cases of high risk, risk.CDll7, CD34, SMA, S-100 protein positive expression rates were 94.3%, 88.6%, 34.3%, 25.8%, independent of their positive expression rate and tumor risk degree (P>0.05).Whether the tumor infiltrating the muscularis mucosa or serosal layer and tumor risk degree of correlation (P<0.05).In the high risk degree, the recurrence rate of 25%, significantly higher than the very low and low risk (P<0.001).Conclusions Fletcher classification of gastrointestinal stromal tumor grading evaluation more scientific and reasonable.Tumor infiltrating the muscularis mucosa and serosa layer is an important indicator of tumor risk.The results indicated that oral imatinib mesylate can improve the prognosis of patients.
【 Key words】Stomach; Gastrointestinal stromal tumor; Immunohistochemistry; Fletcher classification; Prognosis
胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的概念是1983年由Mazur等[1]首先提出的，是一组独立起源于胃肠道Cajal细胞的肿瘤，由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，属于消化道间叶源性肿瘤。胃肠间质瘤可以发生在胃、小肠、结直肠、肠间隙及后腹膜等部位，其中胃间质瘤占总胃肠间质瘤的40%～70%[2]。目前，对其生物学行为尚无统一的标准，在胃间质瘤的临床病理及预后判断等方面尚有许多需要探讨和研究的问题。本文通过新疆35例胃间质瘤资料的分析，回顾性探讨胃间质瘤的临床病理特点及影响预后的因素。
1.资料与方法
1.1 一般资料
收集新疆维吾尔自治区人民医院2006年1月至2010年12月经手术治疗并经病理证实的35例胃间质瘤患者的病例资料。男性23例，女性12例；发病年龄31～71岁，中位年龄58岁。首发症状包括上腹部不适、腹痛、腹胀19例（%）；上消化道出血11例（%），其中便血7例，呕血3例，贫血8例；另有发现腹部肿块3例。
1.2 方法
1.2.1肿瘤生物学行为判断标准：以Fletcher等[3]推荐的GIST生物学行为评价标准．根据肿瘤直径(cm)和每50个高倍镜视野下(50 HPF)的细胞核分裂像计数将GIST的侵袭行为分为4类：极低度危险(肿瘤直径小于2cm，核分裂像小于5／50 HPF)、低度危险(肿瘤直径2.5cm，核分裂像小于5／50 HPF)、中度危险(肿瘤直径小于5cm．核分裂像6～10／50 HPF或肿瘤直径5～10cm，核分裂像小于5／50 HPF)、高度危险(肿瘤直径大于5cm．核分裂像大于5／50 HPF或肿瘤直径大于10 cm或核分裂像大于10／50 HPF)。
1.2.2病理检查
35例标本均经常规切片。HE染色和S—P法免疫检测。术后免疫组织化学检查CDll7、CD34、SMA和S．100。免疫组化检测CDll7阳性率94.3％。CD34阳性率88.6％，平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin，SMA)阳性率34.3％，S-100阳性率25.8％。
1.2.3随访结果
35例胃间质瘤病人全部随访，平均随访38个月，1年生存率91.4％(32／35)，6例(19.4％)复发、转移，全部为中、高度风险程度的病例，占中、高风险病例的26．1％，复发率明显高于极低和低风险者(P<0.001)。复发时间8个月-22个月，平均16个月。复发病例全部进行手术切除。2次手术2例，已存活21、27个月，复查末发现肿瘤复发。3次手术2例，于首次术后12个月、16个月广泛转移死亡。4次手术2例，术后应用口服格列卫治疗，1例肿瘤部分缓解，病情稳定，生存至今达13个月。另1例服用3个月后转移病灶消失，7个月后复发，再次应用格列卫治疗肿瘤部分缓解，病情稳定，生存至今达9个月。
1.2.4 统计学处理
统计学方法采用SPSS17.0统计软件行统计学分析，采用校正的X2检验。
2.结果
2.1 肿瘤风险程度与临床病理特点的关系
本组病例中风险程度极低4例．低度风险8例，中度风险15例，高度风险8例。肿瘤是否浸润黏膜肌层或浆膜层与危险程度密切相关(X2=4．88，P<0．05)，而肿瘤溃疡与否，坏死与否与肿瘤风险程度无关(表1)。
表1 肿瘤风险程度与临床病理特点的关系
3.讨论
GIST的概念是由Mazur和Clark[1]于1983年根据肿瘤的分化特征而提出。1998年．Hirota等[4]发现人GIST中存在c—kit基因功能获得性突变，随之出现c—kit抗体即CDll7，并得到广泛应用，此标记物即为诊断GIST的金标准[5]。因此，由于分子生物学和免疫组化的发展．GIST同其他组织病理类型的胃肠道肿瘤已可以进行可靠的区分[6]。本组CDll7和CD34阳性率较高，而SMA阳性率较低。神经标志物S-100蛋白阳性率仅为25.8％。符合GIST免疫组化表达的特征。Mietinen等[7]认为CDl17阳性率高，本组35例免疫组化中CDll7(+)94.3％％，CD34(+)88.6％，全组只有2例两者表达均阴性，两者呈互补性表达，两者配合使用有助于提高诊断率。据此，笔者认为CDll7和CD34阳性可以作为GIST特定的诊断标志。但本组资料显示，良恶性GIST的免疫表达型基本相同。因此，免疫表型不能作为GIST良恶性的判断指标。
目前，GIST的组织学恶性指标以肿瘤大小和核分裂相最为重要。有资料表明，当肿瘤直径>5 cm，核分裂>5个／50 HP时即认为具有恶性潜能[8]。研究证实确诊时GISTs中10％～30％属于恶性．潜在恶性占70％～90％[9]。本组诊断为恶性5例肿瘤较大(平均直径>10 cm)、生长活跃、核异型、可见核分裂相和细胞密度高等。笔者认为，所有的胃肠道间质瘤都应被看作是一种潜在恶性的肿瘤，临床医师对GIST患者应予随访。本组病例中、高危险的间质瘤占65.7％(23／35)，且风险程度与是否浸润周围组织显著相关，风险程度高者易于浸润黏膜肌层或浆膜层。而肿瘤部位、肿瘤溃疡、坏死等指标与肿瘤危险程度无关。
手术切除是目前GISTs惟一最有效的方法。笔者认为肿瘤完整切除，无瘤体破裂，切缘阴性即达到根治标准。如有邻近器官浸润，可考虑行多脏器联合切除。因极少有淋巴结转移，故无需行广泛的淋巴清扫术。对于有条件的复发病例多次手术仍有较满意的效果[10]。本组6例复发病例全部手术，至今存活4例。Basson等[11]文献报道。肿瘤大小及核分裂相是预后的决定因素。因为问质细胞的核分裂相计数是判断风险程度的重要指标，有重要的预后判断价值。本组资料表明中、高风险GISTs的复发转移率高达26.1％。因此对中、高风险程度的病例，手术切除应尽可能达到根治，术后密切随访。
有报道，虽然完整切除了肿瘤，但仍有40％。70％的患者出现复发转移．80％的复发或转移病例发生在术后2年内[12]。本组发生复发转移者42例，78.6％的复发患者发生于2年内。对于复发转移的肿瘤，单纯手术不能取得满意的疗效。靶向治疗药物甲磺酸伊马替尼已经成为一线的治疗方案[13-14]。提示口服甲磺酸伊马替尼能改善患者的预后。
【参考文献】
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基金项目：吴阶平医学基金资助项目（320.6799.1143）
论文作者:杨娜1,古丽娜尔?吐尔地1,孙毅2,赵辉1（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第26期供稿
论文发表时间:2015/10/29
标签：肿瘤论文; 间质论文; 风险论文; 病理论文; 病例论文; 程度论文; 个月论文; 《医药前沿》2015年第26期供稿论文;