1赣南医学院第一附属医院泌尿外科；2 赣南医学院第一附属医院肾内科 江西赣州 341000
摘要：目的：探寻睾丸损伤继发睾丸缺血坏死的临床特点，提高诊治水平。方法：回顾性分析2013年1月至2018年8月我院收治的睾丸损伤继发睾丸缺血坏死患者病例资料，分析其疾病史、体征、辅助检查以及治疗特征，总结外伤性睾丸缺血患者的临床特点。结果：共6例患者纳入研究，年龄13至56岁。睾丸血管损伤、睾丸缺血坏死1例；睾丸白膜破裂、睾丸破溃坏死1例；阴囊外伤继发精索扭转4例。本组中6例患者均行手术探查，行患侧睾丸切除及对侧睾丸固定术。术后发热1例，最高体温38.3℃，给予对症处理后痊愈。结论：睾丸外伤后应严密监测睾丸血流情况，适当放宽手术探查指征，避免误诊漏诊，最大限度保护对侧睾丸功能。
关键词 睾丸外伤；缺血坏死；精索扭转
v睾丸外伤是泌尿系最常见的泌尿系损伤之一，容易误诊为睾丸挫伤或单纯阴囊血肿未及时行阴囊探查手术，导致睾丸萎缩以及对侧睾丸免疫性损伤等严重并发症。外伤性睾丸缺血坏死极为罕见，更易误诊和漏诊，如不能及时诊断和积极治疗，对患者及其家属留下极大的身心创伤，甚至引起医患纠纷。2013年1月至2018年8月我院收治外伤性睾丸缺血坏死患者6例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共6例，年龄l3-56岁，平均23.3岁。受伤至就诊时间6至168小时，平均26.8小时。右侧1例，左侧5例。摔伤1例，直接伤（踢伤、骑跨伤及拳击伤）5例。1例患者就诊时睾丸无明显肿痛，质地韧；1例睾丸破溃并阴囊血肿形成，睾丸触不清；4例患者睾丸明显肿大，质地硬。
1.2 术前检查 6例均于入院后行阴囊彩色多普勒超声检查，其中睾丸无血流5例，睾丸破损未探及血流信号1例，均由手术证实。6例患者对侧睾丸睾丸声像图未见明显异常。
2.结果
6例患者均在入院后行手术探查，采用经阴囊切口，睾丸血管损伤继发睾丸缺血坏死1例，精索未见扭转；睾丸破溃并发睾丸坏死1例，未见正常血流；4例患者术中发现不同程度精索扭转（180°至540°），睾丸及上方的精索呈黑褐色，睾丸肿胀，质地变硬。睾丸破溃患者术中直接切除睾丸并行对侧睾丸固定术，其余5例术中用温盐水湿敷患侧睾丸后色泽无明显改变，切开部分睾丸白膜，均无新鲜血液流出，考虑睾丸已缺血坏死，行患侧睾丸精索切除术+对侧睾丸固定术。阴囊留置皮片引流，24～48小时后拔除。1例患者术后第一天发热，最高体温38.3℃，阴囊局部稍红肿，考虑创面大，组织吸收热，给予对症处理后痊愈。其余5例无术后出血、阴囊血肿及切口感染等并发症的发生。术后病理提示睾丸附睾内出血及淤血，符合睾丸缺血坏死改变。
3.讨论
外伤后继发睾丸缺血坏死临床上极为罕见，睾丸外伤后往往关注睾丸白膜是否破裂以及阴囊内血肿的情况，常误诊为单纯的阴囊挫伤或阴囊血肿而采取保守治疗，往往错失手术时机，最终可能导致患者丢失睾丸 [1]。
阴囊外伤后出现睾丸不适，以及就诊时不适症状已经缓解的患者均应考虑睾丸血供的改变，及时行阴囊彩色多普勒检查或MRI检查，明确睾丸血流情况以及睾丸形态结构是否发生改变[2]。如彩色多普勒超声检查观察到睾丸血流较对侧差，甚至未能探及血流信号时，需考虑行手术探查[3]。本组中1例患者就诊时睾丸已无明显疼痛症状，体检见患侧睾丸形态可，睾丸肿胀不明显，但彩色多普勒检查提示睾丸无血流信号，手术探查证实患侧睾丸血流完全受损，睾丸实质发黑，如不及时手术，极易导致健侧睾丸免疫性损伤。
睾丸外伤后白膜破溃可能会影响睾丸血供，其机制与外伤后睾丸血管的损伤有关，早期诊断睾丸破裂并及时行手术修补对保留睾丸功能极为重要[4]。以往因缺乏可靠的诊断睾丸破裂的影像学检查方法，部分白膜局部破损的患者因采取保守治疗而错失手术修补时机。目前彩色多普勒超声学检查在阴囊外伤中的应用逐步推广，甚至很多基层医院亦能开展[5]；另外，磁共振及核素检查在该类疾病的诊治中具有显著的优势，极大的提高睾丸破裂的早期诊断率。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆彩色多普勒及磁共振等影像检查未能发现的白膜破损可导致精子及相关抗原成分的外溢而产生特异的抗精子抗体，不仅作用于患侧睾丸使其功能受损，也攻击对侧睾丸精原细胞及精曲小管上皮细胞产生免疫损伤，最终可能导致引起不育[6]。因此，在诊断明确的同时，临床医师在处理该类病人时应更为积极的采取手术探查，及时行白膜修补手术或坏死睾丸切除手术。本组中1例患者合并严重的睾丸破裂，导致睾丸动脉供血受损，最终导致睾丸坏死，切除患侧睾丸，保护对侧睾丸不受到免疫损伤。
外伤后出现精索扭转、继发睾丸缺血坏死在临床上亦罕见。睾丸扭转是睾丸或精索本身的解剖结构异常活动度过大，在活动或提睾肌收缩时出现而扭转，使精索内的供血受到影响，其本质亦是睾丸缺血改变[7]。外伤性睾丸扭转临床鲜有报道，误诊率很高。1984年首次有学者[8]报道阴囊外伤后继发睾丸扭转2例病例，其约占所有睾丸扭转患者的5％，且诊诊率高达22.2%。一般认为，外伤性睾丸扭转主要因睾丸过度活动或受压，提睾肌异常反射件收缩以及解剖异常等因素的影响[9]。临床上对外伤性睾丸扭转作出及时而准确的诊断具有一定的困难，主要原因包括阴囊外伤后出现阴囊血肿或睾丸挫伤等合并病容易掩盖睾丸缺血的症状及体征。阴囊外伤后睾丸周围组织肿胀、鞘膜积液渗出增多，使体检时睾丸触诊不清，并影响彩色多普勒的成像，进而导致漏诊或误诊，错失手术时机，造成患者睾丸丢失等严重后果，极易引起医患纠纷[10]。因此，在外伤后出现睾丸疼痛患者，应常规动态多次进行彩色多普勒超声检查，尤其是睾丸血流减少或消失的患者。有条件的医疗机构可行磁共振或放射性核素扫描，提高该类疾病的诊断率。
综上所述，我们认为，对于合并睾丸外伤的患者作出单纯性的阴囊血肿诊断应极为慎重。手术探查即使未发现睾丸缺血或破溃对患者的创伤也较小，术中若为无睾丸破溃，即使单纯阴囊血肿，清除血肿并充分引流亦对阴囊感染预防有益处[11]。对于睾丸白膜破溃及睾丸缺血坏死患者，手术探查行白膜修补或坏死睾丸切除可降低健侧睾丸免疫损伤的发生率，从而保全患者的生育能力和性功能。
参考文献：
[1] 杨金成，陈征儒.睾丸外伤35例临床分析[J].心理医生月刊，2012，（12）：456-457.
[2].Lucky M，Brown G，Dorkin 3，British Association of Urological Surgeons（BAUS）consensus document for the management of male genital emergencies - testicular trauma[J].BJU Int.2018，121（6）：840-844
[3] 赵夏，陈丽敏，龚静，等.彩色多普勒超声诊断阴囊急症的价值[J].中国中西医结合影像学杂志，2017，15（6）：754-756.
[4] 梁柯，唐晨野，柯尊金，等.外伤性睾丸损伤23例诊治分析[J].浙江中西医结合杂志，2017（12）：1079-1081.
[5] 佘敏捷，秦伟.多普勒超声在睾丸外伤疾病诊断中的应用[J].医学理论与实践，2018（3）：419-420.
[6] Starmer B Z，Baird A，Lucky M A.Considerations in fertility preservation in cases of genital trauma[J].Bju International.2017，121（3）.
[7] 佘敏捷，秦伟.多普勒超声在睾丸外伤疾病诊断中的应用[J].医学理论与实践，2018（3）：419-420.
[8] Elsaharty S，Pranikoff K，Magoss I V，et al.Traumatic Torsion of the Testis[J].Journal of Urology.1984，132（6）：1155.
[9]施国君，于海易，郭旭光，等.外伤性睾丸扭转3例报告并文献复习[J].中国误诊学杂志，2007，7（24）：5930-5931.
[10] 缪江伟，宋旭阳，张斌斌，等.闭合性睾丸外伤25例诊治分析[J].浙江实用医学，2007，12（5）：339-339.
[11] Grigorian A，Livingston JK，Schubl SD et al.National analysis of testicular and scrotal trauma in the USA[J].Res Rep Urol.2018，10（10）：51-56.
论文作者:徐瑞权1,张凤霞2,徐刚1,伍耿青1,王晓宁1,徐
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第25期
论文发表时间:2018/11/1
标签：睾丸论文; 阴囊论文; 多普勒论文; 外伤论文; 患者论文; 血肿论文; 手术论文; 《中国误诊学杂志》2018年第25期论文;