（2西安交通大学医学院 陕西 西安 710061）
【摘要】目的：调查、分析我院静脉药物配置中心(PIVAS)超药品说明书用药的情况，以促进临床合理用药。方法：对我院静脉药物配置中心2014-2016年的静脉用药医嘱进行审核，对超说明书用药医嘱进行分析，主要统计超频次（频次过低或过高）用药、超剂量(药物超量或药量不足)用药、超浓度（浓度过高或过低）用药。结果：2014—2016年，我院静脉药物配置中心总配置医嘱5067666条，其中超说明书用药医嘱848条，超说明书用药发生率为0.017%。2014—2016年，超说明书用药发生率每年度分别为0.021%、0.018%、0.011%，在药师的干预下，呈逐年下降趋势。结论：静脉药物配制中心药师审核医嘱，发现超说明书用药医嘱，通过与临床科室的医师沟通进行用药干预，可有效降低超说明书用药的发生率，显著提高静脉药物的合理用药水平，促进临床合理用药。
【关键词】静脉药物配置中心；超说明书用药；合理用药
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）35-0365-03
药品说明书是由国家食品药品监督管理部门批准、药品生产企业印制提供、用以指导临床安全合理使用药品的技术性资料和法定文件，包含药品有效性和安全性等重要科学数据、结论和信息[1]。超说明书用药即药品的使用与说明书用法不同，包括剂量、适应人群、适应证和给药途径等2。我院静脉药物配置中心（PIVAS）成立于2007年，目前承担我院58个病区的静脉药物长期医嘱的调配工作，包括抗肿瘤药物、抗菌药物和肠外营养、普通药品的配置，日平均配置4600余袋输液。PIVAS药师在审方时，一旦发现超说明书用药，会第一时间与相应病区沟通，根据说明书及相关参考资料文献，要求修改或者撤销医嘱。本文主要通过对我院PIVAS近三年超说明书用药医嘱进行整理分析和归纳总结，根据说明书及相关参考资料文献，集中点评相关案例，促进临床合理用药。
1.资料与方法
1.1 资料来源
资料来源于我院PIVAS 2014—2016年58个病区的长期静脉用药医嘱中药师发现并干预的超说明书用药医嘱。
1.2 分析方法
依据国家食品药品监督管理局批准的最新版的药品说明书，参考《中国国家处方集》《处方管理办法》《药品说明书和标签管理规定》和中国知网等，对审核出的超说明书用药医嘱进行综合分析。
2.结果
2.1 各年度超说明书用药医嘱数量及发生率
2014—2016年，我院PIVAS长期静脉用药医嘱共计5067666条，其中超说明书用药医嘱848条，超说明书用药发生率为0.017%。按年度统计，超说明书用药发生率呈下降趋势，从2014年的0.021%下降至2016年的0.011%（见表1），下降幅度达到47.62%，接近50%。
表1 各年度超说明书用药医嘱数量及发生率
2.2 静脉药物超说明书用药具体情况
药师通过审核静脉用药医嘱，对发现的超说明书用药医嘱进行分析，审核发现的超说明书用药主要包括超频次（频次过低或过高）用药、超剂量(药物超量或药量不足)用药、超浓度（浓度过高或过低）用药，经过药师干预，各种类型的超说明书用药医嘱数均有所下降，给药浓度过低的下降幅度最大，达到100%；其次为给药频次过低，下降幅度达到60%，具体情况见表2。
表2 按超说明书用药类型统计超说明书用药分布情况
注：以上药品均为注射剂
3.讨论
3.1 静脉药物超说明书用药类型具体举例分析
3.1.1超频次用药 超频次用药主要体现在抗菌药物的使用上，例1，0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g,静滴，每日1次。例2，0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠1.0g，静滴，每日2次。根据抗菌药物的药代动力学和药效学特点，抗菌药物大致可分为两大类：时间依赖性抗菌药物和浓度依赖性抗菌药物。头孢菌素类抗菌药物多为时间依赖性抗菌药物，应尽量延长血药浓度达到或超过最低抑菌浓度持续的时间，大多数头孢菌素类抗生素的半衰期较短（0.5～2.0h），所以大多是每8～12h用药一次。头孢哌酮钠舒巴坦钠属于时间依赖性抗菌药物，说明书规定每12小时给药一次；头孢曲松的半衰期长达8h，说明书规定24小时用药一次。对于抗菌药物超频次用药的医嘱，药师与相应病区的医师联系，建议严格按说明书规定的频次给药，可使抗菌药物维持稳态的血药浓度，达到有效的治疗效果。
3.1.2超剂量用药 药品剂量超说明书用药易增加药品的不良反应发生率。例1，医嘱为全肠外营养制剂中脂溶性维生素II的用量为2支，而脂溶性维生素II的说明书规定，每次只能使用1支，每日1次。脂溶性维生素可在体内大量贮存，主要贮存于肝脏，因此过量会引起中毒[3]。例2，5%葡萄糖注射液250ml+注射用七叶皂苷钠30mg，静滴，每日1次。七叶皂苷钠的说明书中规定，一日总量不得超过20mg。有研究表明提高注射用七叶皂苷钠使用剂量，不仅不能显著提高疗效，反而增加不良反应，因剂量与肾毒性有明显的相关性，规定日剂量不得大于20mg[4]。药师与医师联系，上述医嘱均修改为说明书规定用量后，才进行调配。
3.1.3超浓度用药 有些药物输注时浓度过高，会增加药物的刺激性，极易导致患者静脉炎的发生。例如，0.9%氯化钠注射液100ml+注射用万古霉素1000mg，静滴，每日2次。说明书规定为，本品0.5g以至少100ml的生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释，静滴时间在60min以上。由于万古霉素注射液浓度过高或者滴速过快时，可使组胺释放出现红人综合征（面部、颈躯干红斑性充血、瘙痒等）、低血压等副作用；还可引起血栓性静脉炎，所以应注意药液的浓度和静滴的速度。为避免药物浓度过高引起不良反应，药师建议医师修改医嘱，医嘱修改为0.9%NS 250ml+注射用万古霉素1000mg后，才进行调配。
浓度过低会使药物性质不稳定，最终产生颗粒，影响输注效果，而且可能降低疗效，增加不良反应。例如，0.9%氯化钠注射液500ml+蔗糖铁10ml，静滴，每日1次。蔗糖铁用于治疗缺铁性贫血，为多核氢氧化铁一蔗糖复合物，其稳定性受多种因素影响，与浓度、溶剂均有关，浓度过低会导致分解，因此浓度不宜过低[5]。而且蔗糖铁说明书中规定1ml最多只能稀释到20ml 0.9%(w/v)生理盐水中。为达到药物浓度要求，药师建议将溶剂修改成100ml，相关科室积极配合修改医嘱，按修改后医嘱进行了调配。
3.2 各年度超说明书用药排名前十位的药品
2014—2016年，我院超说明书用药排名前十位的药品变化不大，10%氯化钾注射液、氨溴索始终位居前两位。10%氯化钾注射液超说明书用药主要表现为给药浓度过大；氨溴索超说明书用药主要表现为药物超量。
10%氯化钾注射液是临床常用的电解质平衡调节药，用于治疗和预防各种原因引起的低钾血症，也可用于心、肾性水肿和洋地黄等强心苷中毒引起的频发性、多源性早搏或快速心律失常[6]。10%氯化钾注射液静脉滴注浓度较高或速度较快时，易刺激静脉内膜引起疼痛，甚至发生静脉炎。说明书规定一般用法为：将10%氯化钾注射液10～15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中滴注。结合临床实际以及说明书的规定：静脉滴注氯化钾的浓度不宜超过0.3 %。使用氯化钾时还应考虑，与其合用的药物是否含钾。例如，5%葡萄糖注射液250ml+10%氯化钾注射液7.5ml+门冬氨酸钾镁20ml，静滴，每日1次。因为10ml门冬氨酸钾镁中含有103.3 mg钾离子，因此医嘱中的钾离子浓度约为0.46%，超过0.3%。药师针对此医嘱，直接与相关科室医师进行沟通，医嘱修改后才进行调配。
盐酸氨溴索为粘液溶解剂，能增加呼吸道的分泌，减少粘液腺分泌，从而降低痰液粘度、促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。说明书规定的用法用量为：成人及12岁以上儿童：每天2～3次，每次15mg；严重病例可以增至每次30mg。多项研究[7-8]表明，使用盐酸氨溴索时，与常规剂量相比，该药较大剂量有利于减少术后肺部并发症的发生，提高抗菌药物在肺部的聚集浓度，减少术后抗菌药物的使用。同时能更好的降低肺癌根治术后患者肺部并发症的发生率，缩短术后住院时间，提高患者的生活质量。王向东等的研究表明，氨溴索超说明书剂量使用，在治疗慢性阻塞性肺疾病，社区获得性肺炎，医院获得性肺炎、顽固性肺不张等疾病方面疗效确切，比常规剂量治疗的效果更明显，不良反应较少，使用安全合理[9]。对于这类医嘱，需要开方医师将超说明书用药的利弊充分地告知患者或家属，由患者方同意治疗并签署“超说明书用药知情同意书”，医师向PIVAS递交“超说明书用药申请表”，然后PIVAS药师审核通过，同时将该用法备案，定期提交到医院药事管理委员会上讨论。
3.3 药师干预在推进合理用药过程中的积极作用
医嘱审核一直是PIVAS工作的重点，药师通过静脉药物配置中心这一平台， 可以对医嘱进行审核和点评，协助医师做好合理用药工作。在日常进行医嘱审核工作时，如发现超说明书用药医嘱，以电话或书面形式与病区联系，告知医师，提供合理化用药建议，医师修改医嘱后才可配置，如果确需超说明书用药，需医师递交“超说明书用药申请表”，申请表需医师确认并病区盖章，然后PIVAS药师审核通过，同时将该用法备案后方可配置。
2014—2016年，我院PIVAS接收医嘱数量呈逐年递增趋势，超说明书用药发生率则呈逐年下降趋势，从2014年的0.021%下降至2016年的0.011%，下降幅度达到47.62%，这一结果显示药师干预对静脉药物的合理使用起到了积极作用，可有效降低超说明书用药的发生率，显著提高了静脉药物的合理用药水平。
【参考文献】
[1]国家食品药品监督管理局.药品说明书和标签管理规定[S].2006-06-01.
[2]张伶俐,李幼平,曾力楠,等.15国超说明书用药政策的循证评价[J].中国循证医学杂志,2012,12(4)：426-435.
[3]王梁华,焦炳华.生物化学与分子生物学[M].第二军医大学出版社,2012.
[4]刘志民.药物滥用流行形势与药物滥用调查监测[J].药物流行病学杂志,2006，15(4)：193-196.
[5]施芳红,李浩,王怡,等.我院2013-2014年静脉药物超说明书用药分析[J].中国药房,2015,26(29)：4060-4062.
[6]张伟,刘静静,康艳生,等.1065份含氯化钾注射液医嘱分析[J].中国药房，2015,26(20)：2768-2770.
[7]刘锐.不同剂量盐酸氨溴索在肺癌患者肺叶切除术后恢复中的应用价值[J].实用癌症杂志,2014,7(29)：864-866.
[8]黄向华,王强,施民新,等.大剂量盐酸氨溴索在肺癌围手术期应用的临床研究[J].南通大学学报(医学版),2013,33(2)：121-122.
[9]王向东,李志伟,马明瑛,等.氨溴索超说明书使用与合理用药分析[J].中国药业,2013,22(8)：65-66.
论文作者:韩雪蕊1,2,叶晓云1,胡丽平1,邢建峰2（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第35期
论文发表时间:2018/1/11
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