延边大学附属医院 检验科 吉林延吉 133000
摘要：不动杆菌属是一类非发酵糖革兰氏阴性杆菌，是近年来引起医院内感染高发病率和死亡率的重要原因。其中最常见的鲍曼不动杆菌引起的院内感染已经成为了医疗卫生行业面临的一个严峻的挑战。这种细菌具有极强的获取耐药基因的能力，已经对多种抗生素耐药。鲍曼不动杆菌多重耐药机制已经为人所熟知，但是其致病性和潜在的毒理性的研究还刚刚起步。该菌可引起包括呼吸机相关性肺炎、皮肤和软组织感染、伤口感染、继发性脑膜炎、血行感染等各种感染，临床上治疗较困难，而且病死率高。此文对近年来国内多重耐药鲍曼不动杆菌的耐药性及致病性的最新研究等方面作一综述。
关键词：鲍曼不动杆菌；致病性；耐药性
1鲍曼不动杆菌
鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，AB）是一类革兰阴性杆菌的非发酵菌，属于卡他莫拉菌属，最早发现于1911年，呈单个或成对排列，氧化酶阴性，触酶阳性，多数菌株有荚膜，无芽孢、无鞭毛、动力阴性。鲍曼不动杆菌属于条件致病菌，广泛分布于自然界的水、土壤、医院环境和人体皮肤表面，在医院内患者的皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位易定植。体外存活的能力强，易造成克隆播散，是院内感染的重要致病菌之一[1]。据国内研究，AB约占临床分离的不动杆菌的 80% 以上[2]。近几年的时间里，随着不同菌株在世界上越来越多的地方分离出来，多重耐药的鲍曼不动杆菌引起世界性的临床关注，更为严重的是这类病原菌在重症监护室经常引起暴发流行。随着抗生素的广泛使用，鲍曼不动杆菌的耐药率逐渐增高，多重耐药、泛耐药菌株的检出率逐年上升，成为临床医生共同面对的重要难题。
2 鲍曼不动杆菌的致病性
2.1流行病学：鲍曼不动杆菌广泛分布于自然环境的水体和土壤中，易在潮湿环境中生存。该菌粘附力极强，易在各类医用材料上粘附。此外，本菌还存在于健康人皮肤、咽部、结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物。感染源可以是病人自身（内源性感染），亦可以是不动杆菌感染者或带菌者，传播途径有接触传播和空气传播。在医院里，污染的医疗器械及带有鲍曼不动杆菌工作人员的手是重要的传播媒介。
2.2 医院内分布情况：医院内老年患者、早产儿和新生儿，手术创伤、严重烧伤、气管切开或插管、使用人工呼吸机等免疫力低下者均较易感染鲍曼不动杆菌。陈超难等对2006-2010年鲍曼不动杆菌分布及耐药性检测发现：640株鲍曼不动杆菌呼吸道标本分离率最高达87.5%，其次为分泌物，达7.9%，科室分布以重症监护病房为主，占29.9%，呼吸内科病房占21.7%[3]。重症监护病房（intensive care unit，ICU）是医院内各种危重症患者进行治疗与护理的场所，鲍曼不动杆菌是ICU最常见的定植菌。患者导管介入、侵袭性操作多，抗生素使用较多是ICU内感染鲍曼氏不懂杆菌的主要原因。
2.3 临床治疗的复杂性：部分慢性重症疾病患者住院时间长、为防止感染常多种抗生素联合应用，尤其是广谱抗生素的应用，使患者体内的条件致病菌产生多重耐药，使临床治疗更加困难。因此，使用抗生素时，要正确判断导致疾病的感染菌或定植菌，但因两者不能完全区分而且具有连续性，治疗后的效果与开始用药时间也有关系。同时，导致疾病致病菌很可能是混合感染，不能确定只有不动杆菌一种细菌。因此，在临床诊疗中，我们需要严格注意在联合应用抗生素，尤其是联合用药或者使用广谱抗生素时，是否会发生细菌耐药的，区分感染菌还是定植菌，确定应用抗生素治疗的最佳时机、并且尽可能选择低诱导耐药的药物治疗感染。同时还要注意评估感染部位对治疗的反应差异等一系列复杂的问题。
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3鲍曼不动杆菌的耐药性
3.1鲍曼氏不动杆菌的耐药机制可归为以下主要三种[5]：（1）.产生水解酶对抗抗菌药物，如产生多种对抗青霉素、头孢菌素和碳青霉烯类的β-内酰胺水解酶。（2）.导致外膜通透性下降，外膜蛋白缺失。该菌属外膜的通透性为大肠杆菌的1%-3%，这是大肠杆菌对各类抗菌药物耐药率低而该菌对各类抗菌药物耐药率高的主要原因。（3）.通过细胞靶位的功能突变，改变青霉素结合蛋白（PBP）靶位影响与药物的亲和力，以至细菌的耐药性能发生改变。同时，鲍曼不动杆菌还具有外排多种抗菌药物的独特机制，其主动泵出系统主要由内、外膜蛋白及膜融合蛋白三部分组成，通过主动药物外排泵系统，鲍曼不动杆菌多重耐药性与能量得以提高，另外，鲍曼不动杆菌可介导特异的耐药性，其耐药基因主要是由质粒或染色体介导，其天然野生株染色体所携带针对不同具体抗生素的耐药基因。细菌耐药性的进化能力与细菌染色体基因库大小有密切联系，介导多重耐药性甚至是泛耐药性的形成，另外，抗菌药物的选择使用与暴露时间也是耐药性进化的重要因素[7]。
3.2 耐药现状：鲍曼不动杆菌现在已经对多种类别抗生素出现多重耐药现象，最近几年，AB渐进出现多种复杂基因型对β-内酰胺类抗菌药，喹诺酮类抗菌药，氨基糖苷类抗菌药物，四环素类及甘氨环素抗菌药物等大部分药物耐药，使临床感染AB的治疗增加了难题。糖肽类抗菌药物中，目前使用粘菌素和多粘菌素治疗 AB 正被越来越重视，甚至有学者认为是治疗多重耐药鲍曼不动杆菌的“最后一道防线”[4]。
4结论
为解决鲍曼不动杆菌耐药的严峻形势，这需要我们采取综合的防治策略。首先要从预防感染开始，尤其在医院内采取有效隔离措施，医务工作者应经常消毒与洗手，注意防止交叉感染，用快速手消毒液洗手等措施可以明显降低院感发生率。尽量缩短机械通气时间，加强吸痰，强化无菌操作管理，呼吸机的使用、各种侵入性操作严格执行相应的无菌隔离要求等。
其次，随着抗生素的广泛联合应用，出现多种抗生素耐药，患者免疫力低下，使泛耐药鲍曼氏不动杆菌感染发生率增多，并且不易控制感染。合理应用抗生素迫在眉睫，免疫调节剂的合理使用也有助于防控鲍曼不动杆菌感染[6]，比如集落刺激因子、干扰素、免疫球蛋白等的应用等，可减小多重耐药鲍曼氏不动杆菌的产生和传播[5]。叶勇等[7]报道对于泛耐药AB感染在各种抗生素联合应用无效的情况下，停用所有抗生素不失为一种值得尝试的选择。停用抗生素后，在免疫支持下，恢复人体微生态平衡，数日后培养菌株可能为对抗生素敏感菌株，或虽为耐药菌，但转为定植菌，从而获得临床症状改善。
最后，进一步对耐药菌的耐药机制做深入研究，发现具体耐药菌株的基因型，从而有针对性的应用抗菌药物，并在此基础上研发新一代具有高度抗菌活性的抗生素，从而取得满意的治疗效果。
参考文献：
[1] 聂璐，鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类和碳青霉烯类抗生素耐药分子特征研究[D]北京：北京协和医学院中国医学科学院，2013：6.
[2] 张辉，张小江，徐英春，等.2011年中国 CHINET 不动杆菌属细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志，2013，13（5）：342-348.
[3] 陈超男，重症监护病房不动杆菌感染暴发流行调查与控制[J].中国消毒学杂志，2010，27（2）：202-203.
[4] 张鹏，周燕斌，黄炎明.多重耐药鲍曼不动杆菌耐药机制及治疗策略的研究进展[J].中国医药科学，2014（14）：26-29.
[5] 班俊，韦良宏.重症监护室泛耐药鲍曼氏不动杆菌的耐药现状[J].临床肺科杂志，2013（11）：2092-2093.
[6] 叶琳，张齐龙，张丽婷，等.院内获得性泛耐药鲍曼不动杆菌感染18例临床分析[J].现代医药卫生，2012（18）：2774.
[7] 叶勇，于荣国．泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎治疗47例分析[J].吉林医学，2011，32（6）：1058-1059．
作者简介：王敏（1992-），女，山东省临沂市，临床检验诊断学硕士研究生。
论文作者:王敏,许顺姬（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2016年第17期
论文发表时间:2016/9/30
标签：杆菌论文; 不动论文; 抗生素论文; 耐药性论文; 药物论文; 菌株论文; 细菌论文; 《健康世界》2016年第17期论文;