（1.贵阳中医学院，贵州贵阳 550002；2.贵阳中医学院第二附属医院，贵州贵阳 550003）
摘要：心血管疾病是目前临床上常见的多发慢性病，临床上我们常见心血管疾病患者合并精神、心理障碍，具有与精神心理因素相关的心血管躯体症状，伴或者不伴有器质性心血管疾病患者的诊治被纳入“双心疾病”康复中，本文以《难经》中的“损其心者，调其营卫”为理论基础，运用桂枝汤加减治疗双心疾病患者，为临床双心疾病的康复提供借鉴。
关键词：损其心者，调其营卫；双心疾病；心脏康复
双心疾病的提出是在社会-心理-生物医学模式下，强调精神、心理因素在心血管疾病的发生、发展中的重要作用，通过临床观察，我们知道心血管疾病患者患病过程中有精神心理障碍发生，精神心理因素同时也可以引发或加重心血管疾病的进程。目前我国各类精神心理疾病患者已超过1.7亿[1-2]，位居我国疾病总负担的首位。《中国心血管病报告2016》[3]显示心血管疾病死亡率明显高于其他疾病，超过居民总死亡构成的42%，今后10年心血管疾病人数仍将呈现为上升趋势。双心疾病患者的康复已然成为我们关注和亟需解决的重点问题，本文通过“损其心者，调其营卫”理论指导运用桂枝汤加减在双心疾病患者诊治康复中取得一定的疗效。
1“损其心者，调其营卫”渊源
营卫化生于水谷精微，《内经?灵枢》邪客篇中“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”，可见营卫与五脏六腑相通，营卫调和，则心血脉得以温通濡养，气血调和，不受外邪。
“损其心者，调其营卫”是心系病证治法之一，最初见于《难经》第十四难中关于五脏之损的治则论述，其曰：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温……”。“营卫”与人体的情志密切相关，营卫失调可导致心系疾病与情志病发病，早在《内经?素问》中举痛论篇有言：“喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣”，正常的“喜”可使人心情舒畅，荣卫通利，心得所养不病，过喜则令其心气涣散，心无所养则病。《内经?素问》汤液醪醴论篇：“帝曰：何谓神不使？岐伯曰：今精坏神去，营卫不可复收……嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛坏，营泣卫除，故神去之而病不愈也。”可以理解为情志失常可致营卫失调，出现精神异常症状[4]。杜世豪等[5]对《黄帝内经》中营卫和精神活动的相关论述进行研究总结，提出“营卫精神模型”假说，强调精神心理障碍的基本病机是“卫气郁痹，神机抑遏”。
2典型病例：“损其心者，调其营卫”在双心疾病患者康复中的应用
患者甘某，男，54岁，2017年12月初诊，患者6月前因“心慌、胸闷”行冠脉造影检查后明确冠脉前降支病变45%，未行支架植入，此后长期予冠心病二级预防用药（阿司匹林片、美托洛尔片、阿托伐他汀钙片），常因“胸闷”症状就诊于我院及院外心血管科专家门诊。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆刻诊：胸闷，偶有心悸气短感，全身乏力，怕冷，自述6月以来情绪低落，喜欢独处，工作状态不佳，睡眠欠佳，形体消瘦，舌淡苔白，脉细数无力。查心电图未见明显异常，测焦虑自评量表（SAS）58分。辨证为气血虚弱，营卫不和证，处方拟桂枝汤加减以调和营卫，益气通阳。拟方如下：桂枝15g，白芍15g，生姜6g，桃仁20g，西洋参6g，甘松6g，香附子12g，大枣6g，炙甘草6g。7剂水煎服。经服上药后患者胸闷情况改善，自觉心情舒畅，工作状态改善。故在原方基础上稍作加减，改西洋参6g为党参15g，再服10剂，患者胸闷症状消失，嘱患者保持心情舒畅，多与人交流，1月后复诊情况稳定。
按：冠心病在属于祖国医学“胸痹”范畴，主要因心脉痹阻所致，病性多本虚标实，虚实夹杂，本虚以气血阴阳亏虚为主，标实以“瘀血、痰浊、寒凝、气滞”为重。而在本案中患者经冠脉造影明确病变后仍反复就医，情绪低落，导致生活、工作能力下降，当属于双心疾病范畴。基于“损其心者，调其营卫”理论我们用桂枝汤加减调和营卫，益气通阳，治疗见功。方中桂枝味辛性温，温通心阳，芍药辅以大枣酸甘化阴，敛阴和营；生姜合以桂枝辛甘化阳，调助卫阳，西洋参益营和卫，使阴阳调和，香附子、甘松、桃仁舒畅气机，炙甘草兼调和诸药。全方以调和营卫为主，兼益心气温通心阳，正如古人徐中可所言：“桂枝汤，外证得之解肌合营卫，内证得之化气调阴阳”。
3讨论
桂枝汤出自仲景《伤寒论》，清代伤寒大家柯韵伯谓之：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和荣卫，解肌发汗之总方也”，桂枝汤主要用于治疗外感太阳中风表虚证及杂病营卫不和。桂枝汤药理研究[6]显示能显著增强家兔心肌血流量，直接兴奋心肌，增强心功能，抗炎、抗细菌，可双向调节大鼠血压等作用。基于“损其心者，调其营卫”，营行脉中，卫行脉外，二者在卫外营内，保持血脉通畅，循环不息的过程中起着重要作用。卫阳被郁，血脉不利，则营血不能内充，心脉失其所养而胸闷。故在整个过程中以桂枝温通心阳，通利脉道，如《金匮方歌括》中：“桂枝振心阳，如离照当空，则阴霾全消，而天日复明”，以其辛温发散之性，通阳化气而利血行，辅以白芍养阴和营，二者合用使血脉和利，心得濡养，神有所养，再加上甘松、香附子调补心气解郁。
心血管内科专科门诊或住院就诊患者合并精神心理障碍已经成为我们目前诊治中常需要解决的问题，而在临床上单纯的西医诊治存在一定不足，不能获得预期效果，回归中医理论，结合临床实践，根据症状辨证取法，施诊用药，拓宽中西医结合诊疗路径，充分发挥中西医结合诊疗优势。
参考文献：
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[3]陈伟伟,高润霖,刘力生,等.《中国心血管病报告2016》概要[J].中国循环杂志，2017，6(32):2575-2576.
[4]鄢明慧,张茂云.仲景调和营卫法在情志类疾患中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2017,15(18):63-66.
[5]杜世豪,胡春雨,丁元庆.用“营卫精神模型”假说阐释抑郁障碍病机[J].中医杂志，2018，59(3):207-210+214.
[6]陆杰.桂枝汤的现代应用研究[J].中国医药指南,2015,13(27):44-45.
作者简介：杨炼（1992-），男，汉族，贵阳中医学院在读研究生，主要研究方向：心血管疾病的中西医结合防治研究。E-mail：1033746524@qq.com。
通讯作者：许滔（1971-）男，汉族，贵阳中医学院第二附属医院教授，主任医师，博士，硕士生导师，从事中西医结合心血管病的防治研究。E-mail：Tcmking@sina.com。
论文作者:杨炼1 许滔2 李红梅1
论文发表刊物:《医师在线》2018年3月上第5期
论文发表时间:2018/6/28
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