湖南省人民医院肾脏免疫科 湖南长沙 410000
【摘 要】目的：探讨狼疮性肾炎的临床及病理学特点，提高对该病的认识。方法：收集湖南省人民医院肾脏免疫科2012年11月-2015年11月接受肾活检的狼疮性肾炎患者36例，回顾性分析其临床及病理学资料。结果：36例狼疮性肾炎患者中，男性5例，女性31 例，病理分型中，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型9例，Ⅴ型4例，Ⅳ+Ⅴ型10例，Ⅲ+Ⅴ型3例，以Ⅳ+Ⅴ型及Ⅳ型狼疮性肾炎常见。临床表现为肾炎综合征者占33%，Ⅱ型及Ⅲ型为主。表现为肾病综合征者占58%，Ⅳ型、Ⅴ型及Ⅳ+Ⅴ型为主，肾功能不全的发生率为9%，出现在Ⅳ+Ⅴ型和Ⅲ+Ⅴ型中。Ⅲ型、Ⅳ型及Ⅳ+Ⅴ型狼疮性肾炎血尿的发生率较高，Ⅳ型、Ⅴ型及Ⅳ+Ⅴ型较Ⅱ、Ⅲ型狼疮性肾炎的白蛋白更低，尿蛋白定量更高。出现SCr、BUN升高的比例分别为25%、22%，Ⅳ+Ⅴ型中最高，达50%以上。ANA阳性率为81%，在Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型中达100%，抗ds-DNA阳性率为61%，在Ⅳ型中达78%，抗Sm阳性率较低，为33%。81%的患者血清C3均有下降，Ⅲ、Ⅴ型100%下降。结论：狼疮性肾炎病理与临床有相关性，肾活检对明确病理类型、指导治疗和判断预后都很有价值。
【关键词】狼疮性肾炎，病理分型，临床特点
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的自身免疫性疾病，多见于育龄期女性，临床表现较复杂，其中大部分患者均有肾脏病变，表现为狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）。狼疮性肾炎既是系统性红斑狼疮患者最常见的并发症之一，也是最常见的继发性肾脏疾病，约占肾小球疾病的12%，占继发性肾小球疾病的70%[1]。狼疮性肾炎的肾脏病理类型不仅能提供诊断和判断预后，还是指导临床治疗的重要依据。本文回顾性总结了36例狼疮性肾炎患者的肾脏病理类型与其临床表现及实验室检查的特点，旨在为临床病情的评估及治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院肾脏免疫科2012年11月-2015年11月接受肾活检的狼疮性肾炎患者36例，其中男性5例，女性31例，男女比例1：6，肾活检时年龄16-57岁，平均（33.9±10.3）岁，平均病程（32.6±35.5）个月。所有患者临床上均符合美国风湿病学会1997年修订的系统性红斑狼疮诊断标准，同时伴有尿检异常。
1.2 方法 比较各组肾穿刺时的年龄、病程、临床表现以及实验室指标的差异，分析临床表现与病理类型的相关性。
1.3 临床观察指标
1.3.1 狼疮性肾炎的临床分型（1）肾炎综合征型：轻中度蛋白尿，伴血尿、管型尿，可伴水肿、高血压、肾功能不全；（2）肾病综合征型：大量蛋白尿（>3.5 g／d），低蛋白血症（<30 g／L），可有高脂血症，多伴有高血压、血尿与肾功能不全；（3）肾功能不全型：主要表现为血BUN、Cr持续升高，可伴有贫血、高血压、水肿。
1.3.2 肾外各系统损害表现 包括皮肤粘膜受损、关节炎、浆膜腔积液、神经系统和血液系统受累。
1.4 狼疮性肾炎的病理分型 按2003年国际肾脏病协会和肾脏病理学会（ISN/RPS）制定的狼疮性肾炎病理分型的新标准进行分型[2]。Ⅰ型：微小病变性；Ⅱ型：系膜增生性；Ⅲ型：局灶性；Ⅳ型：弥漫性；Ⅴ型：膜性；Ⅵ型：硬化性。Ⅳ型如伴有弥漫膜性病变则称为Ⅳ+Ⅴ型；Ⅴ型如伴有肾小球节段增生性病变如袢坏死、新月体或节段袢内增殖性病变且受累肾小球不足50%，则称为Ⅲ+Ⅴ型。
2 结果
2.1 狼疮性肾炎的病理分型与临床表现关系 36例患者中，Ⅱ型4例，占11%，Ⅲ型6例，占17%，Ⅳ型9例，占25%，Ⅴ型4例，占11%，Ⅳ+Ⅴ型10例，占28%，Ⅲ+Ⅴ型3例，占8%，病理类型以Ⅳ+Ⅴ型及Ⅳ型狼疮性肾炎常见。不同病理类型的狼疮性肾炎其临床表现有较大差异，发病年龄、病程无明显差别。临床表现为肾炎综合征者占33%，以Ⅱ型及Ⅲ型为主。表现为肾病综合征者占58%，以Ⅳ型、Ⅴ型及Ⅳ+Ⅴ型为主，肾功能不全的发生率为9%，出现在Ⅳ+Ⅴ型和Ⅲ+Ⅴ型中。各型大部分患者均有皮肤粘膜损害、关节炎、血液系统损害，其次是浆膜炎，神经系统则较少。见表1、表2。
3 讨论
狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮较常见且严重的并发症，研究证明，几乎所有系统性红斑狼疮患者的肾脏组织都存在程度不同的病理改变。其病理表现复杂多样，按肾损害程度不一，从轻微的病变至广泛弥漫性增殖性病变均可出现，并逐渐出现肾小球硬化，临床表现亦变化多样，且与肾脏病理改变存在显著的不均一性及多样性。肾活检不仅可以明确系统性红斑狼疮患者的肾脏病理类型，而且为进一步治疗及判断预后提供可靠的依据，但部分系统性红斑狼疮患者因为各种原因无法进行肾活检。目前有研究显示，肾脏受累的程度直接影响系统性红斑狼疮患者的预后[3]。Ⅰ型狼疮性肾炎病变轻微，很少做病理活检，Ⅵ型肾脏硬化萎缩后病理活检穿刺不易进行，所以本次收集的36例病例没有此2种类型。根据病理类型及临床表现的不同，其治疗方法及预后亦有极大差异。
狼疮性肾炎好发于育龄期女性，从肾外表现来看，皮肤黏膜损害、关节炎、血液系统损害仍为最多见的首发症状。浆膜腔积液多发生在Ⅳ型及Ⅳ+Ⅴ型中，即出现在病理类型较严重的病例中。有报道称，狼疮性肾炎临床分型与病理分型之间具有一定的相关性。本组资料中，临床分型以肾病综合征最为多见，占58%，与国内大多文献报道类似。而病理分型以Ⅳ型及Ⅳ+Ⅴ型多见，分别占28%、25%，国内文献报道则多为Ⅳ型为最多[4]。本组资料显示，ANA阳性率为81%，抗ds-DNA阳性率为61%，抗Sm阳性率为33%，与国内文献报道水平相当[5]。抗ds-DNA不但特异性高，也可指导判断狼疮有无活动，已有研究表明抗ds-DNA与肾脏病损严重性呈正相关，是一个比较准确、可靠的活动指标[6]。抗ds-DNA多出现于系统性红斑狼疮患者活动期，大部分患者于病情缓解后可逐渐转阴，在维持治疗阶段，需动态监测。本组资料中，出现补体C3下降的比例达81%，有研究显示，补体水平也同狼疮活动程度相关，尤其补体C3水平变化[7]。通过以上研究可以推断，抗ds-DNA滴度升高、补体C3下降与狼疮性肾炎活动及肾脏损害程度明显相关，要给予积极有效的治疗，延缓其进展。抗Sm抗体虽然与系统性红斑狼疮病情活动与否无关，但治疗后抗Sm抗体仍持续阳性，是系统性红斑狼疮的标志性抗体。
目前，国内临床判断系统性红斑狼疮患者疾病的活动性普遍采用SLEDAI评分标准：SLEDAI评分总分在10分及以上者，多为活动期；患者临床表现越多，分数越高，则活动程度越高。有报道[4]称在狼疮性肾炎中临床活动与病理活动是显著相关的，也有研究表明[8]狼疮性肾炎的临床表现多样，临床与病理损伤不平行。尽管部分患者临床表现的活动性与肾脏病理活动表现可能不一致，但总体而言，临床表现活动的患者大部分病理表现也是活动的。尽管狼疮性肾炎病理与临床有相关性，肾脏病理检查仍然是有必要的，肾活检对明确病理类型，了解狼疮性肾炎的活动，指导治疗和判断预后都很有价值。部分实验室检查仅有轻度异常时，经肾活检也可以发现相当明显的肾损害。Jacobsens等[9]发现，若肾穿时病程超过1年，则发展为终末期肾病的相对危险度为5.0，主张早期行肾活检以有效指导治疗。而对于狼疮性肾炎复燃时，还建议重复肾活检。Greloni等[10]研究证实组织学转型在狼疮性肾炎的重复肾活检中很常见，研究提出当狼疮性肾炎复燃时，重复肾活检有助于更准确的治疗决策，并能更好的判断个体肾脏的长期预后。故有条件的情况下狼疮性肾炎都应行肾活检，而在许多没有条件行肾活检时则可以通过临床表现和实验室检查结果来推断病理类型进而指导治疗。
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[10]Greloni G，Scolnik M，Marin J，et al.Value of repeat biopsy in lupus nephritis flares.Lupus Sci Med. 2014，1（1）：e000004.
论文作者:曾清华,饶慧,徐湘玉,谢硕珊,肖嫦娟,梁玉梅
论文发表刊物:《航空军医》2016年第14期
论文发表时间:2016/9/1
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