云南省昆明医科大学第一附属医院心脏外科
摘要：目 的 总结心内直视手术后多器官功能不全综合征的护理体会，以期提高抢救成功率。方 法回顾我院69例心内直视手术后多器官功能不全综合征完整临床资料，对患者器官功能障碍出现频率以及累及器官与死亡率进行分析。结 果心内直视手术后多器官功能不全综合征术后发生早，肺脏为“高发”器官且常常首先受累。结 论重视预见性防护，完善与注重循环检测，加强呼吸道管理，减少并发症发生，合理的代谢支持以及有效的预防感染，可提高抢救成功率。
关键词：心内直视手术；多器官功能不全综合征；术后护理
心内直视手术后多器官功能不全综合征（Multiple organdysfunctionsyndrome，MODS）是指在心内直视手术创伤后24h以上，出现严重的应激状态继而有两个或两个以上的重要器官或系统序贯性、渐进性发展的功能衰竭[1]。MODS是心内直视手术后常见的危重并发症，其病因复杂，预防与治疗困难，死亡率高，是诊治与护理的棘手问题。自2003年9月～2008年7月621例心内直视手术后发生61例MODS和2008年8月～2014年6月心内直视手术后803例发生8例MODS，现对此69例患者进行回顾分析，旨在从术后监护、护理环节提出积极措施，以提高MODS的治疗效果，降低其发生率与死亡率。
1.临床资料
1.1一般资料
本次研究的69例心内直视手术后合并MODS患者中，男42例，女27例，年龄6～76岁，其中复杂性先天心脏病16例，风湿性心脏病40例，冠状动脉搭桥术13例，MODS发生时间在术后2～15天，40例发生在术后5天以内，29例发生在15天以内。
1.2方法
1.2.1手术方法
69例均采用全身静脉复合麻醉，采用胸骨正中切口，中低温（26℃～28℃）。体外循环。心肌保护用冷晶体停跳液或稀释血停跳液。主动脉阻断时间为70～145min，平均为103min：并体循环均超过主动脉阻断时间1/3。
1.2.2防治措施
术后均回ICU治疗，根据病种、病情以及手术方式的不同制定相应的重点观察项目和措施，重点监护呼吸系统、胃肠道功能、肾功能、凝血功能、感染等指标，及早发现、诊断和治疗。
2.结果
患者受累器官功能障碍出现的频率表见表1，肺脏为“高发”器官且常常首先受累，其后依次为心脏、胃肠道、肾脏、肝脏、脑及凝血系统。69例患者中，死亡35例，总死亡率50.7%，累及器官功能障碍数与死亡率呈正相关（见表2）。
3.护理体会
3.1严格做好消毒灭菌工作
预防感染：心脏手术患者的抵抗力弱，容易感染，所以行心内直视手术所需的器械、物品的消毒灭菌更要严格把关。抗生素的预防性应用可明显降低术后感染率。CPB心脏手术常会放置补片、瓣膜、人造血管等异物，因而有人主张预防性应用抗生素应达3天以上。但多次预防性应用抗生素可增加细菌的耐药性和不良反应，并使切口感染率增加[2]。行冠状动脉搭桥术时，开胸组与取下肢静脉组器械不得混用。全组常规加入抗生素，使患者体内的抗生素浓度在术中始终维
持在一定的水平。全体医务人员均应严格遵守无菌操作规程[3]。
3.2加强呼吸道管理
心内直视手术由于开胸，体外循环的应用或术中大量输血，可导致炎症介质的激活，引发肺损伤，可表现为肺水肿，肺内通气血流比失调，出现严重低度氧血症，进行性呼吸困难，若并发低心排，可进一步加重呼吸功能不全[4]。本组69例中有65例发生急性呼吸衰竭，一系列的脏器衰竭都离不开氧气而存在。因此，预防和积极处理呼吸衰竭极为重要，而呼吸机支持呼吸是最有效的防治手段。鉴于心脏病患者术后早期心脏功能尚不稳定以及肺功能损伤恢复需要时间，因此需要延长呼吸机使用时间，要保持呼吸道通畅，加强气道湿化等处理，促进肺功能恢复[5]。
3.2胃肠功能监护以及营养支持
心脏手术后处于应激状态，极易诱发消化道应激性溃疡出血及消化功能紊乱。术后早期即置胃管，密切观察胃引流液性状、肠鸣音、腹胀情况，特别注意呕吐物、粪便颜色。并发消化道出血应立即禁食，可胃管内注入冰盐水+去甲肾上腺素，用H2体抑制剂或质子泵抑制剂奥美拉唑等。腹胀、纳差，2～3 d未排便者，采用开塞露或肥皂水灌肠等方法以刺激排便保持胃肠道通畅，减少毒素吸收。能量是保证各功能活动的基础，在MODS时，为促使各脏器功能的恢复，营养摄入多采用静脉补充及口服的方法，对长时间用呼吸机及昏迷的患者，三天后即采用鼻饲的方法，根据病变的不同，调整营养要素及电解质的搭配，以保证充足的营养及热量供给，促使衰竭脏器的恢复。
3.4心理护理
患者术前多有紧张的心理状况，对手术抱有极高的希望，认为手术后就能解除疾病的痛苦，一旦手术后出现多脏器功能衰竭，使治愈时间延长，多数患者易烦躁，不配合治疗。针对患者的这种心态，耐心向患者解释病情发展过程及我院的综合实力，并介绍以往相同疾病的康复情况，同时与家属取得联系，给予鼓励、支持，使患者恢复勇气，主动配合治疗，顺利渡过生死难关
参考文献：
[1]王今达，王宝恩.多器官功能失常综合征（MODS）病情分期诊断及严重程度评分标准[J].中国危重病急救医学，1995，7（6）：346-347.
[2]李 荣，张艳辉，王睿.常温体外循环心脏不停跳心内直视手术的护理配合[J].南方护理学报，2005，12（4）：36.
[3]匡 洪.87例体外循环心内直视手术围手术期护理体会[J].现代医药卫生，2007，23（9）：1323-1324.
[4]李晋，杨满青，刘永莲.心脏直视术后多器官功能障碍综合征的护理对策[J].岭南心血管病杂志，2003，9（2）：139-140.
[5]陈 林，肖颖彬，钟前进等.心内直视手术后多脏器官功能衰竭的危险因素与防治措施[J].中国急救医学，2004，24（2）：81-83.
论文作者:范丽华
论文发表刊物:《健康世界》2015年7期供稿
论文发表时间:2015/10/30
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