(四川攀枝花市中心医院中医儿科学 四川 攀枝花 617000)
【摘要】目的：徐荣谦教授认为小儿变态反应性鼻炎的望诊，应重视其鼻腔内部，并提出特色的小儿鼻腔望诊法，为小儿变应性鼻炎的临床诊断、辨证提供了更多的信息。
【关键词】变应性鼻炎；名医经验；徐荣谦
【中图分类号】R276.1 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）12-0350-02
变态反应性鼻炎，又称过敏性鼻炎，是一种慢性呼吸道炎症性疾病，指特应性个体接触变应原后由IgE介导的介质（主要是组胺）释放、并有多种免疫活性细胞核细胞因子等参与的鼻腔粘膜性炎症反应性疾病[1]。通常主要表现为突然或反复发作的鼻塞，鼻痒，流清涕，打喷嚏。变应性鼻炎是一种常见病、多发病。全世界范围内，变应性鼻炎的发病率大约为20%～25%[2]，随着工业化程度的提高、现代生活方式和生态环境的急剧变化，变应性鼻炎的发病率有逐渐增高的趋势。
导师徐荣谦教授在治疗小儿变应性鼻炎方面主要运用的诊法是问诊及望诊。问诊主要询问患儿既往过敏史，目前有无鼻塞流涕，及鼻涕的性状、颜色、气味、多少。
小儿不同于成人，在问诊时往往不能清晰的自述病情，需由家长代诉，而切诊时小儿往往哭闹不安，故望诊对中医儿科尤为重要。目前中医儿科对于小儿变态反应性鼻炎的中医望诊查体，往往只局限于传统中医的望面色、舌苔、鼻腔分泌物等。通过多年临床经验积累，徐荣谦教授提出，对于小儿变态反应性鼻炎的望诊，应重视小儿鼻腔内部，故提出了特色的小儿鼻腔望诊法。主要观察小儿鼻腔粘膜的色泽及形态改变；鼻甲是否有肿胀、充血、肥大、萎缩等改变；鼻道有无异物、肿物及分泌物的积留。通过对小儿鼻腔粘膜的望诊，对变态反应性鼻炎的诊断依据可更充分，对证型的判断可更准确。现将导师对该法的认识总结如下。
1.基本条件
1.1.1诊室基本条件 诊室环境要安静，空气清新无异味，光线稍暗，散射自然光线为宜。
1.1.2受检者的位置 令小儿正坐位，面对检查者，若小儿不配合检查，则由成人抱扶，固定小儿头部。
1.1.3光源 手电筒光源即可。光源应置于小儿鼻腔前下方3～4厘米处。
1.1.4检查方法 小儿头部向后仰约30°，左手持手电筒，令光源自然照射于小儿鼻腔内部。右手置于小儿一侧鼻腔下方两侧边缘处，分别轻柔用力，以扩大前鼻孔。
2.鼻部望诊
2.1 望鼻腔粘膜及鼻甲
鼻腔粘膜及鼻甲淡白，积涕清稀者，多属寒症。新病者见于风寒犯鼻；久病者属气虚、阳虚，寒湿滞鼻。鼻腔粘膜及鼻甲色红者，多属热证。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆新病鼻腔粘膜色红肿胀，鼻甲肥大者，多属表证、实证，每由风热犯鼻，肺、鼻、胃、肝胆火热上蒸鼻窍所致；久病鼻腔粘膜及鼻甲色红肥增厚、肥大者，多属里热证，每由肺经郁热及肝肾阴虚，虚火上炎所致。
对于鼻甲肥大者，可依下鼻甲肿大的程度将其分为三度：如下鼻甲肥大占满鼻道的1/2以内者，记作Ⅰ，下鼻甲肥大占满鼻道1/2以上，但未充满整个鼻道者，记作Ⅱ，下鼻甲肥大充满整个鼻道者，记作Ⅲ。
2.2 望鼻涕
鼻涕属五液之一，由肺所主，肾精所化。正常鼻道内，分泌有少量涕液，有濡润鼻窍、净化气息之功。望鼻涕包括望鼻窍内积留之涕液与流出鼻外之败涕。望诊时主要应观察涕液的量、色、质等几个方面，以辨其寒热虚实。
2.2.1鼻涕清稀者多属寒 寒为阴邪，易伤阳气，寒滞于鼻道，阳失温化，寒水外泄，故涕质清稀。故新病多见于风寒犯鼻，久病多见于阳虚、气虚寒盛者。若寒盛则涕液量多不止。
2.2.2鼻涕白黏者多属于湿 湿为阴邪，其性粘滞，故湿盛于鼻道，则涕液色白质粘。故多见于湿邪犯鼻，痰湿滞鼻或脾虚湿困之症。若湿盛则白黏量多，湿腐则白黏如脓。
2.2.3鼻涕黄稠者多属于热 热为阳邪，伤津腐肉，火热壅鼻，一则迫津外泄，二则灼伤肌肉膜气血，故见涕质黄稠。故多见于风热、湿热、火热犯鼻之症。若鼻涕黄稠量少者多属风热；黄稠量多或黄稠如侬者多属湿热、火热炽盛。
3.典型病例
李某某，男，9岁。2011年9月17日初诊。两年前患儿无明显诱因出现晨起喷嚏，常于天气变冷时鼻塞，鼻流清涕。就诊外院诊断为“变态反应性鼻炎”，予“丙酸氟替卡松鼻喷雾剂”喷鼻，“氨本那敏”口服治疗。症状仍时有反复。2天前患儿遇冷后再次出现鼻塞，鼻流清涕，遇冷风后喷嚏频作。刻下症：鼻塞，流清涕，纳眠可，小便偏黄，大便干。查：鼻腔粘膜发红，右侧下鼻甲重度肿胀，左侧下鼻甲轻度肿胀，咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大，未见分泌物，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。中医诊断为“鼻鼽”。西医诊断为“变态反应性鼻炎”，证属寒热错杂。立法：清解郁热，祛风散寒。方以导师自拟鼻炎方加减：蜜麻黄6g，炒杏仁9g，桂枝10g，炙甘草10g，蒲公英30g，黄芩10g，黄连6g，川贝母10g，煅牡蛎30g，瓜蒌10g。7剂，水煎频服，每日1剂。9月24日二诊：服上药后，鼻塞流涕较前减轻。二便正常。查：鼻腔粘膜充血，轻度肿胀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。舌红苔白。上方蒲公英减为15g，煅牡蛎减为15g，去瓜蒌、川贝母。服法同前。再诊痊愈。
因小儿言语不能，脉体不全，常常不能配合医师查体，故中医儿科在诊法上与成人相比有其特殊之处。历代儿科医家将望诊作为四诊之首。鼻腔望诊的方法看似简单，但在临床上非常方便实用，为小儿变应性鼻炎的临床诊断、辨证提供了更多信息。
【参考文献】
[1]中华耳鼻喉科头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻喉科分会.变应性鼻炎的治疗原则和推荐方案(2004年，兰州)[J].中华耳鼻喉科头颈外科杂志，2005，40(3):166-167.
[2] Bousquet J,Van Cauwenberge P,Khaltaev N,et al. Allergic rhinos and its impact on asthma.) Allergy Clin Immunol,2001,108:147-334.
论文作者:周晓曦,边锦
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第12期
论文发表时间:2017/5/17
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