孔晶晶
（浙江大学医学院附属第二医院输血科；浙江杭州310009）
【摘要】 目的：通过对输血病历的调查，发现存在的问题，加强临床输血病历的管理，提高输血规范化。方法：随机抽取2014年1月至2015年10月本院各临床科室输血治疗的439份病历，主要就以下几方面进行回顾性分析：“输血适应症” 、“输血同意书”、“输血前检查”、“输血监控记录”、“输血评估及输血后效果评价”。结果：在439份病历中，有267份共357项不合格。结论：根据调查分析的结果，可以建立相应的管理监督模式，逐渐形成一个完善的体系，做好输血病历的质量控制，降低因病历书写不规范而引起医疗纠纷的发生率。
【关键词】输血病历；病历质量；分析
输血是临床上最常用的治疗手段之一，而且是其他治疗方式无法替代的，因此安全输血显得尤为重要。而输血病历是对整个输血过程的全面记录，一旦因输血发生纠纷，输血病历就是一个重要的法律依据[1]。现随机抽取我院439份输血病历进行分析，结果如下。
1资料与方法
1.1 资料来源
随机抽取本院2014年1月—2015年10月共439份输血病历。
1.2方法
根据《临床输血技术规范》、《病历书写基本规范》、《医疗机构临床用血管理办法》以及卫生部三级综合医院评审检查标准和我院医务部《临床医师合理用血评价制度》，对病历进行检查并归类，检查内容包括输血适应症、输血同意书、输血前检查、输血监控记录、输血评估及输血后效果评价5个方面。见表1。
2结果
3讨论
通过分析439份输血病历和表1对357项不合格项目进行的统计，可以看出我院临床病历缺陷主要在以下五个方面：
3.1 输血适应症 医生未检查血常规，主观认为病人有解黑便，呕血等状况就开输血申请单。骨科关节手术，骨科医生普遍认为术后输少量红细胞有利于恢复。少数外科医生认为术前血红蛋白＜100g/L就要预防性输红细胞，也有出现用血浆来扩容，靠输注血液升血压的情况。而临床上输血指征的判断标准是：外科病人血红蛋白＜70g/L，内科病人血红蛋白＜60g/L时方可考虑输注[2]。作为临床医生应严格把握这个输血指征，减少血液滥用，珍惜宝贵资源。
3.2 输血治疗同意书 在439份输血病历中，没有输血治疗同意书的有27份，内容填写不完整的有97份，如输血史，孕产史，输血前检查结果未填，医生漏签名，漏签字日期等。《临床输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》中都有明确规定：“输血治疗前，医生都要告知患者或其家属输血的目的、风险等，并签署输血治疗同意书”[3-4]。可见，输血治疗同意书是很重要的，如果没有签署，一旦有医疗纠纷发生，医院会非常被动，所以一定要完整规范地签署输血治疗同意书。
3.3输血前检查 有75份病历输血前没有进行传染病学检查，或者检查不完善，特别是对HBsAg，HCV，HIV，TP检查。我国是肝炎大国，并且近几年艾滋病，梅毒感染比例不断上升，如果患者发生了经血传播疾病，而在输血前又没有做传染病学检查，这就无法证明此次感染是否是输血引起的。虽然现在科技发达，临床输血已经很安全，但仍有一些未知传染病无法检测，输血还是会有不可预测的风险，因此输血前检查很有必要，可以减少由输血引起的医疗纠纷[5]，应将其列为输血病人必查项目。
3.4输血监控记录 开始输血0分-15分-结束-结束后1h这几个时间点的监控记录不全，主要是结束后1h记录缺失。输血属于高危行为，护士应加强责任心，密切关注输注开始，输注15分钟，输注结束及结束后1h，病人的生命体征及有无发热，过敏等输血不良反应。
3.5输血评估及疗效评价 临床医生病历上没有输血后效果评价，缺少文字记录，缺少输血后的相关检验。例如输红细胞和血小板前后都要检查血常规，输血浆前后要检查PT和APTT，对输注无效的要分析原因，而不是一味地继续输血。
通过此次病历抽查，不难发现在临床输血的各个环节中，都存在着很多问题，为进一步提高临床输血病历的质量，建议从以下几方面改进：（1）加强临床医护人员的法制教育和业务培训，增加法律意识和自我保护意识，熟知《临床输血技术规范》和《病历输血基本规范》，对输血病历记录的重要性有足够的认识。（2）发挥医院输血管理委员会职能，建立临床医生合理用血评价制度，输血科定期抽查输血病历，对其进行考核并公示。若检查结果不合格，将及时提醒经管医生，进行督导，并上报医务科，作为对于科室和医务人员工作考核的指标。（3）完善医院信息化系统，采用网上审核输血申请单，发现有不合理处，例如不符合输血适应症，输血前检查未做，输血知情同意书未签等，及时告知病房并督促改正。（4）输血科要面向全院医护人员开设讲座，不断宣传如何科学合理使用成分血，以及血液输注可能带来的风险，严控输血指征，减少不必要的输血，做到能不输的尽量不输，能少输的绝不多输，节约血液资源。
总之，科学合理用血水平的提高及输血病历的规范书写，需要临床医护人员加强自身责任心，各部门密切配合，共同努力。
参考文献：
[1]马书红、安卫红、李懋 .输血病历监测与输血安全【J】医院管理，2009 13(2)：178一179
[2]张杨丽,张雷英,牛国涛,等. 我院4 1 2 5份临床输血病历质量调查分析[J]. 北京医学, 2014, 36(2): 135-136
[3] 中华人民共和国卫生部. 临床输血技术规范[S].2000，06，01.
[4]中华人民共和国卫生部. 医疗机构临床用血管理办法. 卫医发[1999] 第6号.
[5]李翠, 李云宝, 刘丽丽. 88医院2013年临床输血病历质量分析[J]. 实用医药杂志, 2014, 31(9): 862-863
论文作者:孔晶晶
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第8期
论文发表时间:2016/7/13
标签：病历论文; 同意书论文; 医生论文; 用血论文; 适应症论文; 评价论文; 血红蛋白论文; 《医师在线》2016年4月第8期论文;