【摘要】目的：研究肝硬化上消化道出血的临床预测因子及护理。方法：肝硬化患者１６３例，按有无上消化道出血分为两组：出血组与非出血组。出血组与非出血组患者年龄、性别、肝功能Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级均有可比性，并设同期健康人群６０例作为对照组。所有观察对象进行血小板计数（ＰＬＴ）、总胆汁酸（ＴＢＡ）、总胆红素（ＴＢＩＬ）、白蛋白（ＡＬＢ）、凝血功能（ＰＴ、ＡＰＴＴ、ＴＴ、ＦＩＢ）和内镜检查（对照组不行内镜检查）。
部分肝硬化患者还行腹部ＣＴ检查，排除原发性肝癌以及其他消化道肿瘤。患者入院时典型症状为上腹部胀痛、伴呕血、黑便，询问病史，不注意饮食占２０例，根据诱因制定相应护理对策。结果：单因素分析出血组的Ｆ１、Ｆ２、Ｆ３的构成比、红色征、ＦＩＢ水平和ＴＢＡ水平与非出血组比较均有统计学意义（Ｐ分别为００００、００００、００３４、００２７）。Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析表明，预测肝硬化上消化道出血的高危因素是静脉曲张程度（ＯＲ２４２，Ｐ＝００３８）和红色征（ＯＲ７７，Ｐ＝００２２）。腹水程度（ＯＲ＝０，０７２，Ｐ＝０００４）和ＴＢＡ水平（ＯＲ０４８，Ｐ＝０００３）与肝硬化上消化道出血危险呈负相关。出血组与非出血组在肝功能分级、凝血功能方面无明显相关。对照组与肝硬化两组比较在凝血功能有统计学意义（Ｐ＜００５）。结论：临床有价值的预测出血因素是静脉曲张程度、红色征、腹水量和总胆汁酸水平。对肝硬化患者实施食管胃底静脉曲张破裂出血的预防护理，可减少其出血发生率，延长患者生命，提高患者生活质量。
【关键词】肝硬化；上消化道出血；血流动力学；红色征；预测；护理【中图分类号】Ｒ２ 【文献标号】Ａ 【文章编号】２０９５－７１６５（２０１５）０７－００８０－０２
１ 材料和方法
１１ 研究对象研究２００４年２月至２００６年１月经体查、生化检查、Ｂ超及内镜诊断明确的肝硬化患者１６３例，男性１０６例，女性５７例，年龄在２４～８３岁之间，其中肝炎肝硬化９３例，占５７１％；酒精性肝硬化３１例，占１９％；隐源性肝硬化３５例，占２１５％；自身免疫性肝炎肝硬化４例，占２５％。诊断以２０００年全国病毒性肝炎防治方案的诊断标准为据［１］，排除合并原发性肝癌及其它消化道肿瘤。
１２ 分组标准上述肝硬化患者根据临床有无上消化道出血表现，分为肝硬化出血组（ｎ＝９６）、肝硬化非出血组（ｎ＝６７）和健康对照组。在排除下消化道出血的条件下，凡具备呕血、黑便或粪潜血阳性之一者，即可确诊为上消化道出血，并经内镜检查证实为食管胃底静脉曲张破裂出血者。非出血组的纳入标准为６个月内无出血史或从未出血的患者。并设同时期健康人群６０例作为对照组。出血组、非出血组和对照组的一般临床资料见表１。
１３ 观察指标出血组在出血２４小时内行血小板（ＰＬＴ）、总胆汁酸（ＴＢＡ）、白蛋白（ＡＬＢ）、总胆红素（ＴＢＩＬ）、凝血功能四项：凝血酶原时间（ＰＴ）、激活部分凝血酶原（ＡＰＴＴ）、凝血酶时间（ＴＴ）、纤维蛋白原（ＦＩＢ），胃镜和超声多普勒的检查。镜下观察出血原因、食管静脉曲张程度（Ｆ）、红色征程度（ＲＣ）、门脉高压性胃病（ＰＨＧ）的程度、有无合并消化性溃疡（ＰＵ）等，非出血组在入院４８小时内完成上述相关指标的检测。以上部分患者还行腹部ＣＴ检查排除合并原发性肝癌和其他消化道肿瘤者。对照组除胃镜不检测外，其余项目均予检测。
血小板、凝血功能、生化等指标检测由兰州市第一人民医院检验科协助检测。电子胃镜检查由兰州市第一人民医院消化科完成，由资深消化科医生检查并进行镜下描述。食管胃底静脉曲张描述以１９９１年日本内镜会议推出的诊断标准为据［２］，门脉高压性胃病（ＰＨＧ）的镜下描述以Ｔａｎｏｕｅ分类为准［３］。
１４ 统计学分析采用ＳＰＳＳ１１５统计软件分析数据，计量资料的均数比较用ｔ检验，计数资料行Ｘ２检验，预测出血的多因素分析采用Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析。Ｐ＜００５，差异有统计学意义。
２ 结果
２１ 三组ＴＢＩＬ、ＡＬＢ和ＴＢＡ水平比较（表２）
结果显示，出血组的ＦＩＢ的水平高于非出血组，差异有统计学意义。ＰＴ、ＡＰＴＴ、ＴＴ、ＰＬＴ等参数在两组间差异无统计学意义。对照组ＰＴ、ＡＰＴＴ、ＴＴ、ＦＩＢ及ＬｇＰＬＴ水平与其余两组比较差异均有统计学意义（与出血组比较ｔ值分别为２０９６、２０４３、２１２１、２２３１、１９９７，Ｐ值分别为００４３、００４４、００３９、００２５、００４８；与非出血组比较ｔ值分别为２６３６、２１４６、２５２８，２７５３、２０７１，Ｐ值分别为０００９、００２９、００１７、０００６、００４６）。
２３ 出血组与非出血组内镜下表现对比表４ 出血组与非出血组Ｆ、ＲＣ等内镜下表现的对比
表６显示，静脉曲张程度和红色征程度的ＯＲ值均大于１，提示两因素是肝硬化上消化道出血的危险因子，红色征程度ＯＲ值为７７，提示是出血的高危因素。腹水量、总胆汁酸的ＯＲ值小于１，可以认为两者是上消化道出血的“保护因素”。
２６ 护理措施肝硬化患者根据临床观察发现肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血患者常不是死于出血而是死于并发症肝昏迷和肝衰竭，而饮食不当、腹压增高、劳累、是消化道胃底静脉曲张出血的诱因。
２６１ 合理安排休息嘱患者发病后绝对卧床休息５－７天，患者的日常起居有护士协助，过度活动会加重出血。生活中指导患者养成良好的生活习惯，避免熬夜、劳累，活动应以自身不感觉疲劳为宜，保证充分的卧床时间。
２６２ 心理护理肝硬化患者由于病程大多较长，预后差，因此，大多数患者思想负担重，情绪悲观，忧郁恐惧。患者常出现性情暴躁，在饮食上不能配合，这些不良心理可使交感神经兴奋性增高，诱发再次出血。针对这种情况，应首先做好肝硬化晚期知识的宣教，针对不同的心理状态，给予不同的疏导，树立患者战胜疾病度过难关的信心，积极配合护理工作。
２６３ 饮食护理肝硬化并发食管胃底静脉曲张破例出血是由于静脉回流不畅，使消化道粘膜静脉扩张，淤血水肿，加之药物刺激、饮食不当及胃液中游离酸过多等均刺激损伤胃肠粘膜引起出血，上消化道出血是肝硬化患者死亡的主要原因之一。指导患者选择饮食，尽量选择软性或流质状的、热量充足、高蛋白质、（肝性脑病除外）、高碳水化合物、适量脂肪、富含维生素等易消化饮食。在出血期间严禁患者禁食，在出血停止２４ｈ后可适当给予温凉的流质饮食，以后逐渐过渡到半流、软食。交代患者不吃生硬、油炸、辛辣刺激性食物。忌饮酒。
２６４ 消除腹压增高因素因腹压增高可导致出血，对反复出血的患者更应该注意消除可能导致出现腹压增高的因素，呕吐频繁患者使用止吐剂；保持患者大便通畅，必要时灌肠；咳嗽患者及时报告医生，寻找病因给予对症治疗。
３ 讨论出血组、非出血组和对照组三组比较分析发现，肝硬化两组的ＴＢＡ水平高于对照组，而出血组的ＴＢＡ水平明显低于非出血组，差异有统计学意义。本研究发现对照组和肝硬化两组比较，各项凝血指标差异均有统计学意义。然而在出血组和非出血组间比较，ＰＴ、ＡＰＴＴ、ＴＴ、ＰＬＴ差异无统计学意义，提示凝血功能异常绝非是肝硬化上消化道出血的决定因素本研究发现出血组ＦＩＢ水平高于非出血组，其原因就可能与机体应激有关。由此可见，ＦＩＢ作为预测出血的指标有其局限性。
本研究发现内镜下的静脉曲张程度Ｆ１、Ｆ２、Ｆ３构成比和红色征程度在出血组和非出血组间比较，差异有统计学意义，提示肝硬化上消化道出血与静脉曲张程度、红色征程度有明显的相关性。
Ｌｏｇｉｓｔｉｃ相关分析也证明静脉曲张程度、红色征程度是肝硬化上消化道出血的高危因素。ＳｃｈｉａｎｏＴＤ［１２］等曾以高频率小探头高分辨超声内镜与电子内镜进行对比研究，发现在普通电子内镜下见到的红色征，在超声内镜下被证实是粘膜表面扩张的血管瘤，因此极易发生出血。该研究结果与国外学者ＥＩＡｔｔｉＥＡ的观点相同［１３］，均证明红色征程度在评价、预测肝硬化上消化道出血方面有较高价值。本文Ｌｏｇｉｓｔｉｃ分析表明肝功能分级与出血无明显相关，与ＣｒａｘｉＡ观点有差异［１４］。其原因可能与病例的选择不同有关，ＣｒａｘｉＡ研究的是第一次出血患者，而本文研究的出血患者包括第一次出血患者和再出血患者。
Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析表明，腹水量和总胆汁酸水平与肝硬化患者出血危险呈负相关，也就是说有大量腹水的患者，以及胆汁酸水平较高的肝硬化患者发生出血的机会或危险更小。其原因可能是由于大量血管液漏出，继而血容量减少，从而降低了曲张静脉压力和张力，降低了上消化道出血的危险。此结论与ＫｒａｖｅｔｚＤ［１５］学者的观点不同，他发现合并腹水的肝硬化患者曲张静脉压及张力高，由此推断合并腹水的患者更易发生出血。本文作者认为ＫｒａｖｅｔｚＤ学者的研究结果只能证明肝硬化上消化道出血和腹水具有相似的病理生理特点，即门脉高压引起的相同病理生理的两种不同表现形式。对肝硬化患者实施食管胃底静脉曲张破裂出血的预防护理，可减少其出血发生率，延长患者生命，提高患者生活质量。
参考文献［１］ 中华医学会传染病与寄生虫学分会、肝病学分会联合修订病毒性肝炎防治方案中华内科杂志２００１４０（１）：６２－６７．［２］ 吴锡琛主编，消化道内镜术，江苏科学技术出版社，９２年版：３２．［３］ 梁扩寰主编，肝脏病学，人民卫生出版社，第二版：９１６．［４］ 张月荣，邱新平，陈世耀．血清总胆汁酸与慢性肝炎肝组织病理的关系．临床内科杂志，２００４，２１（８）：５４０－５４１．［５］ 梁扩寰主编，肝脏病学，人民卫生出版社，第二版：５３８．［６］ 杨蓬勃．肝硬化患者凝血有关５项指标的测定及临床意义．解放军医学杂志２００６年７月第３１卷第７期７３８［７］ 刘小梅，张明华，陆金红等．肝硬化患者血液流变学特征与内毒素血症相关性初探．临床医师２００５，２（６）：１１０．［８］ ＬｉＦＨ，ＨａｏＪ，ＸｉａＪＧｅｔａｌ．ＨｅｍｏｄｙｎａｍｉｃａｎａｌｙｓｉｓｏｆｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓｕｓｉｎｇｃｏｌｏｒＤｏｐｐｌｅｒｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ．２００５Ａｕｇ７；１１（２９）：４５６０－５．［９］ ＥｒｄｏｚａｉｎＳｏｓａＪＣ，ＭａｒｔｉｎＨｅｒｖａｓＣ，ＭｏｒｅｎｏＢｌａｎｃｏＭＡｅｔａｌ．ＣｏｌｏｒｄｕｐｌｅｘＤｏｐｐｌｅｒｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒｐｈｙｉｎｔｈｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｒｉｓｋｏｆｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ．ＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＨｅｐａｔａｌ．２０００Ｄｅｃ；２３（１０）：４６６－９．［１０］ ＹｉｎＸＹ，ＬｕＭＤ，ＨｕａｎｇＪＦｅｔａｌ．ＣｏｌｏｒＤｏｐｐｌｅｒｖｅｌｏｃｉｔｙｐｒｏｆｉｌｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｐｏｒｔａｌｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓｉｎｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ：ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ．ＪＣｌｉｎＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ．２００１Ｊｕｎ；２９（１）：７－１３．［１１］ 杨柳，刘萍，李天望等．肝硬化患者食管静脉曲张程度与门静脉高压相关指标的关系．中西医结合肝病杂志２００６１６（３）：１６５－１６６．［１２］ ＳｃｈｉａｎｏＴＤ，ＡｄｒａｉｎＡＬ，ＶｅｇａＫＬ．Ｈｉｇｈ－ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎｅｎｄｏｌｕｍｉｎａｌｓｏｎｏｇｒａｐｈｙａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｔｈｅｈｅｍａｔｏｃｙｓｔｉｃｓｐｏｔｓｏｆｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓ［Ｊ］．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ，１９９９，４９：４２４－７．［１３］ ＥＩＡｔｔｉＥＡ，ＮｅｖｅｎｓＦ__________，ＢｏｇａｅｒｔｓＫｅｔａｌ．Ｖａｒｉｃｅａｌｐｒｅｓｓｕｒｅｉｓａｓｔｒｏｎｇｐｒｅｄｉｃｔｏｒｏｆｖａｒｉｃｅａｌｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓａｓｗｅｌｌａｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｏｎ－ｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．Ｇｕｔ．１９９９Ｏｃｔ；４５（４）：６１８－２１．［１４］ ＣｒａｘｉＡ，ＣａｍｍａＣ，ＧｉｕｎｔａＭ．Ｃｌｉｎｉｃａｌａｓｐｅｃｔｓｏｆｂｌｅｅｄｉｎｇｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ．ＢｌｏｏｄＣｏａｇｕｌＦｉｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓ．２０００Ａｐｒ；１１Ｓｕｐｐｌ１：Ｓ７５－９．［１５］ ＫｒａｖｅｔｚＤ，ＢｉｌｄｏｚｏｌａＭ，ＡｒｇｏｎｚＪｅｔａｌ．Ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｓｃｉｔｅｓｈａｖｅｈｉｇｈｅｒｖａｒｉｃｅａｌｐｒｅｓｓｕｒｅａｎｄｗａｌｌｔｅｎｓｉｏｎｔｈａｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｕｔａｓｃｉｔｅｓ．ＡｍＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ．２０００Ｊｕｌ；９５（７）：１７７０－５．
论文作者:杨筱然 张月荣
论文发表刊物:《医师在线》2015年4月第7期供稿
论文发表时间:2015-6-24
标签：肝硬化论文; 患者论文; 消化道论文; 静脉曲张论文; 统计学论文; 腹水论文; 食管论文; 《医师在线》2015年4月第7期供稿论文;