（武汉市黄陂区中医医院骨伤一科 湖北武汉 430300）
[摘要] 目的：介绍腰椎后路融合技术及探讨其在治疗腰椎椎体滑脱症中的疗效。方法：自2014年8月-2016年10月对16例腰椎滑脱症的患者其中男10例，女6例，进行腰椎后路减压，髓核摘除，椎体间植骨融合，椎弓根螺钉内固定术。利用具有提拉作用的椎弓根螺钉提拉滑脱椎体使其复位，放置植入自体骨的cage在椎间隙，应用杠杆原理，以cage作为支点，椎弓根钉棒系统作为力臂，通过适当的后方加压力恢复腰椎前突并维持椎间隙高度。术后临床表现和手术效果分别按照侯树勋等[1]评价标准进行评估，术前、术后腰椎摄片以观察椎体骨融合情况。结果：16例患者均得到随访，其中优11例，良4例，可1例。结论：腰椎后路融合术治疗腰椎滑脱症，是一种可获得良好临床治疗效果的积极手术方法。
[关键词] 腰椎滑脱；后路；融合术
Retrospective analysis of lumbar posterior fusion for spondylolisthesis
Jinzhihong
Department of Orthopaedics and traumatology, Huangpi TCM Hospital, Wuhan District, Hubei, Wuhan 430300, China
[Abstract] Objective: to introduce the technique of posterior lumbar interbody fusion and to investigate its effectiveness in the treatment of lumbar spondylolisthesis. Methods: from August 2014 October -2016 of 16 cases of lumbar spondylolisthesis were male 10 cases, female 6 cases, lumbar posterior decompression, discectomy, interbody fusion and pedicle screw fixation. With the pulling effect of pedicle screw pulling the spondylolisthesis reduction, autogenous bone cage placed in the intervertebral space, using the lever principle, using cage as the fulcrum of pedicle screw rod system as the arm, restore and maintain the lumbar protrusion of intervertebral height by proper rear pressure. The clinical and surgical results were evaluated according to Hou Shuxun and [1] criteria. The lumbar fusion was observed before and after the operation. Results: 16 patients were followed up, among them 11 cases were excellent, 4 cases were good, 1 cases were. Conclusion: posterior lumbar interbody fusion for spondylolisthesis is an effective surgical treatment with good clinical results.
[Keywords] Spondylolisthesis; posterior approach; fusion
本院自2014年8月-2016年10月，手术治疗腰椎滑脱症患者共16例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例，男10例，女6例；年龄38～56岁．平均46.6岁。所有患者均有腰部酸痛，11例合并有单侧下肢放射痛，3例合并有双下肢放射痛，2例有合并间歇性跛行，症状表现为久行及劳累后加重，休息后减轻，明显影响患者工作及生活。其中3例患者一侧或双侧直腿抬高试验阳性，2例踇伸肌肌力减弱，1例合并马尾综合征，表现为肛门、膀胱括约肌受累，慢性尿潴留、便秘。所有患者均摄腰椎六位片（正侧位、左右双斜位及过伸过屈位），了解滑脱程度及是否存在峡部裂，以及查腰椎CT，了解椎体后缘是否有增生骨赘、后纵韧带和黄韧带是否有钙化等，检查腰椎MRI了解腰椎管狭窄程度及神经根管、侧隐窝狭窄程度，以及是否合并椎间盘突出等情况，其中：双侧峡部崩裂12例，退变型4例。L5椎体滑脱11例。L4椎体滑脱5例。椎体滑脱按Meyerding分度，I度14例；Ⅱ度2例。所有患者均有腰椎管不同程度狭窄，腰椎动力位片提示椎间不稳（腰椎椎体间相对水平移位在屈伸侧位片上大于3mm）。
1.2 方法 以L4椎体I度滑脱并腰椎管狭窄症为例。采用气管插管全身麻醉，俯卧位，胸部垫软枕，双侧髂棘处垫以软海绵髂棘垫，保持腹部悬空，最大限度减低腹压。常规消毒铺巾，以病变节段为中心后正中切口，切开皮肤及皮下、深筋膜，棘突旁剥离两侧骶棘肌在棘突及椎板附丽，显露滑脱椎的椎板及下一椎板上半部分，向外至关节突关节外缘。术中C臂X线机定位，以“人”字棘为进钉点，开口并开路，置入定位针，透视确定定位针位置、方向及进入深度均满意后，行腰椎管及神经根管减压，对广泛及严重椎管狭窄患者，咬除棘突，做全椎板切除（也可依据患者腰椎病变的实际情况，选择保留大部分椎板、棘突、棘上和棘间韧带，而仅作双侧椎板开窗加小关节内侧半或内侧1/3切除术，这样往往亦可以满意地实现减压和显露），并做侧隐窝的减压，必要时凿除部分滑脱椎的一侧下关节突和下一椎的上关节突上半部分，将硬脊膜、神经根向内侧牵开并加以保护，暴露后纤维环，切开后纵韧带及纤维环，彻底摘除髓核，用绞刀及刮刀等彻底去除终板软骨，打入试模确定选用合适大小及高度的椎间融合器，取出试模，用双氧水、生理盐水及碘伏冲洗椎间隙，椎间隙最前方植入减压时获取的经修剪后合适大小的自体骨，打入事先填满自体骨的Cage，明胶海绵覆盖于切开的纤维环开口处；取出椎弓根定位针，分别攻丝，拧入合适大小及长度的椎弓根螺钉（提拉钉），尽可能提拉复位，椎间隙加压，锁紧螺帽。反复冲洗术野，在减压后的硬膜表面放置明胶海绵，置负压引流管，关闭切口。术后24～48h换药，拔除切口引流管，术后2～3d开始直腿抬高练习，防止神经根粘连，术后5～7d开始腰背肌功能锻炼，并可在腰围保护下坐起及下床活动，术后2w拆线。卧床期间注意预防坠积性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等并发症。一般腰围保护下活动至术后3个月。
1.3 随访结果 16例全部随访，随访时间最长3年7个月，最短4个月，平均2年1个月。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆疗效评价：按侯树勋等[1]评价标准，①优：植骨融合良好，无腰腿痛和神经损害体征，腰部活动功能接近正常，恢复原工作。②良：植骨融合良好，腰或腿疼痛轻微，无神经损害体征，腰部活动轻度受限，能从事原工作。③可：植骨融合良好，有轻度腰痛或腿痛，有或无轻度神经损害体征，腰部活动轻度受限，能坚持一般轻工作。④差：植骨未融合，腰腿痛或神经损害体征未减轻，腰部活动明显受限，不能从事轻工作。本组16例中优11例，良4例，可l例。椎体完全复位9例，部分复位（仍为I度）5例，原位固定2例。术后有1例右侧肌力较术前降低1级，1例双下肢感觉减退，1例左下肢轻度放射性疼痛，运用20%甘露醇125ml脱水，地塞米松5mg静滴，甲钴胺注射液0.5mg肌注，3～5d后恢复。1例随访因术后切口脂肪液化，换药及静脉应用抗生素后愈合，所有患者均无发生深部感染。所有患者随访复查腰椎正侧位、动力位片均无椎弓根螺钉松动或折断、cage移位或下沉等异常情况，未出现腰椎动力位不稳定，椎间植骨融合满意。
2 讨论
腰椎滑脱症是临床常见的腰腿痛原因之一，多数患者表现为腰痛，少数可有下肢放射性疼痛，一般是合并椎间盘突出和侧隐窝狭窄，症状常反复发作。腰椎滑脱分为真性滑脱和假性滑脱两大类；真性滑脱是指腰椎峡部裂（腰椎峡部存在裂隙或骨折后未能连接）使腰椎体及上关节突与其棘突、椎板、下关节突分离，减弱了阻挡向前滑脱的能力而导致脊椎向前滑移。真性滑脱以L5椎体滑脱为最常见，滑脱程度可分1～4度。假性滑脱是指由于小关节发生退行性改变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，但峡部仍保持完整，假性滑脱亦称为退变性滑脱，一般50岁以后发病，女性的发病率高于男性，多见于L4，其次是L5椎体，滑脱程度一般在Ⅱ度以内。由于病因的持续存在，药物治疗及理疗等措施无法去除病因，患者症状常迁延不愈，严重影响工作及生活。
Su KT.Park WW等[2]认为：对于出现明显下腰痛伴下肢放射痛或合并间歇性跛行的患者，经保守治疗无效，应积极采取手术治疗。张钟元，张继东等[3]认为手术指征为：①持续腰腿痛，经正规保守治疗无效，影响工作和生活；②腰腿痛伴有持续性神经根压迫症状或椎管狭窄症状；③影像学证实滑脱进一步加重，并有小关节增厚和侧隐窝狭窄。因此腰椎滑脱合并椎管狭窄较多见。对于腰椎滑脱患者，尤其是伴腰椎管狭窄者，行腰椎CT和MRI检查以及术中椎管探查、减压是必要的。此类患者症状主要是由于滑脱的椎间失稳、腰椎管狭窄（椎管矢状径变窄，椎管容积减少）、椎间盘突出、黄韧带增生肥厚及钙化等引起的，治疗时必须同时解决，才能取得优良效果。
腰椎滑脱手术的方式多种，有后路和前路，还有侧前路手术等。目前多数学者认为，理想的治疗应满足以下4个方面要求：①椎管及神经根管的彻底减压；②坚强的内固定；③滑脱椎体的复位；④丰富植骨融合。坚强的内固定有利于椎体稳定性的进一步加强，而具有提拉作用的椎弓根钉系统，无疑对脊柱结构的恢复，维持脊柱的平衡[4]，对脊髓的保护起到了重要作用。椎体复位可使椎体间解剖关系正常，扩大椎体融合区的骨性接触面积，增强椎体稳定性，减少病椎的滑移剪力，提高椎体融合率[5]。侯树勋等认为，腰椎滑脱复位有以下优点：①增加椎体融合面积；②恢复脊柱的正常生物力学功能；③解除对神经根的牵拉和压迫；④恢复脊柱正常矢状面曲线，改善外观和功能。但对于滑脱椎体复位的要求，作者认为术中如能完全复位固然理想，但对于部分Ⅱ度及以上滑脱患者，术中试图完全复位则显得相当困难，可不必强求完全复位，只要减压彻底（包括神经根和硬脊膜），应在相对复位的状态下融合，如果一味强行复位，将会出现不可预知的麻烦，可能损伤神经根，椎弓根爆裂，穿破盆腹腔动静脉等。同时，植入的cage应该选用合适的高度，术中Cage高度不足，则可能造成椎间隙高度恢复不满意，且有术后松动挤入后方椎管伤及神经可能。如植入的cage高度过大，则椎体间摩擦力显著加大，不利于术中椎体的提拉复位，且过多的撑开椎间隙，会有牵拉神经根可能，植入过高的cage需拉开更大的间隙使其进入，有拉钩牵拉损伤神经根的危险，术后出现神经根刺激症状，达不到满意的临床效果。本组病例术后其中1例左下肢轻度放射性疼痛考虑可能与该侧椎间隙过度撑开，神经根受牵拉有一定关系。
腰椎后路融合术的植骨方法很多，有棘突、椎板间H形骨块植入、横突间植骨融合、椎间髂骨块植入等。Cage的应用提高了椎间融合率，但也存在下沉、向后方脱出等并发症且费用较高。术中彻底清除髓核和终板软骨，植骨床的准备是植骨融合成败的关键，有文献报道椎间盘髓核组织能明显刺激白细胞，增加金属蛋白酶、一氧化氮、白介素6和前列腺素2等细胞因子的含量，这些细胞因子已被证实能抑制成骨细胞的增殖和骨的长入。用绞刀和刮刀彻底清除髓核和终板软骨，使受区有血运的骨与无血运的移植骨密切接触，有助于骨的爬行替代。滑脱椎体的复位，有利于增加上下椎体的接触面积，提高植骨融合率；Cage中植入术中减压取下的自体骨，较同种异体骨，可提高融合率，同时减少医疗费用。在选择长度和大小不同的Cage时，应根据术前CT和X线片事先计划好，选择尽可能大的Cage，可植入更多的骨量，同时在植入Cage之前，在椎间隙的最前方，植入减压时获取的经修剪过的大小合适的自体骨，以获得更好支撑和进一步提高融合率。本组患者中有1例椎间隙已长期变窄，术中难以通过切除椎间盘、绞刀松解等方法完全恢复椎间隙高度以致无法植入最小号椎间融合器，用减压时获取的骨块，修成合适大小后植入椎间隙，术后同样获得和Cage基本相同的支撑力量和融合稳定的效果。为了预防碎骨移入椎管，填完碎骨及打入cage后，应反复检查是否有碎骨掉出，最后应用明胶海绵封住切开的后纤维环破口。
腰椎后路减压植骨融合内固定手术，因其手术入路较简单，椎管、神经根管的减压及椎间盘处理等操作均较方便，能在减压的基础上同时完成椎间植骨、融合，重建了前柱和中柱的稳定性，椎弓根钉棒系统内固定即时稳定了三柱，符合生物力学原理，因此，腰椎后路融合术是一种可获得良好临床治疗效果的积极手术方法。
参考文献：
[1] 侯树勋，史亚民，吴闻文，等，腰椎滑脱手术适应证和术式选择[J]．中华骨科杂
志，2012,12：707710．
[2l Su KT, Park WW,Kim SJ.Posterior lumbar interbody fusion for adult isthmic
spondylolisthesis:a comparison of fusion with one or two cages [J].Bone Joint
Surg Br, 2014,90: 1352-1356.
[3] 张钟元，张继东，刘中远．内固定治疗退变性腰椎滑脱[J].上海医学，2013，25
(8):499—501.
[4] Brislin B, Vaccaro AR. Advancer in posterior lumbar interbody fusion [J].
Orthop Clin North Am, 2012, 33: 367-374.
[5] 杨春，朱裕成，马军，等．两种内固定法加植骨融合治疗腰椎滑脱症临床疗效观察[J].
骨与关节损伤杂志，2014，19（11）：730-732.
论文作者:金志宏
论文发表刊物:《医师在线》2017年6月上第11期
论文发表时间:2017/8/23
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