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孙炯 杨兰 陈茜茜 盐城市亭湖区人民医院 江苏 盐城 ２２４０００ 作者简介:孙炯,女,１９６９年９月出生,本科毕业,学士学位,副主任医师.
【摘要】 目的 探讨妊娠合并急性胰腺炎(APIP)临床特点及治疗原则.方法 回顾性分析盐城市亭湖区人民医院２０１０年６月至２０１５年４月期间住院的７例妊娠合并急性胰腺炎病例资料.结果 ７例孕妇６例轻型,１例重型;１例轻型患者和１重型行剖宫产终止妊娠后胎儿存活,另５例轻型患者保守治疗治愈出院.结论 妊娠合并急性胰腺炎的发生与胆道疾病和高脂血症有关,早期诊断与合理治疗是关键. 【关键词】 妊娠; 胰腺炎; 病因; 诊断; 治疗【中图分类号】R７１４．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０４８０－０１
妊娠合并急性胰腺炎(acutepancreatitsinpregnancy,APIP)是妊娠期常见的急腹症之一,多发生于妊娠晚期及产褥期[１].发生率为１/１０００~１/１００００[２],可分为轻症胰腺炎和重症胰腺炎.妊娠合并急性胰腺炎多为轻症,重症约占１０％－２０％,具有发病急、并发症多、病死率高的特点[１],严重威胁母婴健康.胆道疾病及高脂血症是其主要病因.本文回顾性分析盐城市亭湖区人民医院２０１０年６ 月~２０１５年４月收治的７例妊娠合并急性胰腺炎的临床资料,现报道如下:
１ 资料与方法
１．１ 临床资料２０１０年６月至２０１５年４月,盐城市亭湖区人民医院共收治妊娠合并急性胰腺炎患者７例,年龄２５~３６岁,初产妇４例,经产妇３例.发病孕周２５周＋６~３８周＋５,其中孕中期２例,分别为２５周＋６、２７周＋２;孕晚期５例,分别为３２ 周、３５周＋３、３７周＋１、３７周＋６、３８周＋５.既往有胆石症病史５例.全部病人表现为不同程度的上腹部持续性疼痛,向腰背部放射４例,恶心、呕吐６例,发热３例,出现宫缩４例,食脂餐或饱食５例.轻型６例,分别为２５周＋６、２７周＋２、３２周、３５周＋３、３７周＋１、３７周＋６;重型１例,孕３８周＋５,重型患者有全腹压痛、反跳痛、肌紧张及呼吸急促、心动过速. １．２ 辅助检查血、尿淀粉酶有不同程度的升高,与病情严重程度不呈正比,血淀粉酶３７２~９５６U/dl(正常值４０~１８０U/dl),尿淀粉酶６３４~１５０８u/dl(正常值８０~３００U/dl);５例血脂升高,甘油三酯２．１０~２１．４mmol/L,胆固醇４．０６~１０．８６mmol/L,其中３ 例为乳糜血清;白细胞１０．８５×１０９/L~１６．０２×１０９/L,中性粒细胞８４％~８８％;全部病人行B超提示胰腺增大,回声减低,胰周或腹盆腔积液,胆囊结石５例,胆汁淤积２例,脂肪肝２例. １．３ 治疗方法所有患者均严密监测生命体征,予以禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、纠正水电解质失衡、补液、抗感染、补充营养及提高机体抵抗力等综合治疗,动态监测血尿淀粉酶、血常规、电解质、腹部B超等变化,并密切监测胎儿宫内安危,未足月者如有宫缩则予硫酸镁抑制宫缩,尽可能维持至足月,如需终止妊娠,则地塞米松１０mgiv．促胎肺成熟.剖宫产终止妊娠同时行胰腺周围坏死组织清除及腹腔灌洗并置管引流.
２ 结果本组７例患者中,第一时间获得妊娠合并急性胰腺炎诊断６例.误诊１例(１４．３％),此患者发展成重症胰腺炎,孕３８周＋５,因腹痛先后误诊为临产、急性胃肠炎,于发病２４小时后方诊断妊娠合并急性胰腺炎.７例患者中５例经保守治疗平安出院,随访孕期未复发,至足月分娩;１例轻症患者孕３７周＋６和１例重症患者孕３８周＋５确诊后即行剖宫产术,重症患者术中请外科医师上台同时行胰腺周坏死组织清除及腹腔引流,２例手术患者母婴均平安出院.
３ 讨论
３．１ 病因妊娠合并急性胰腺炎的病因多样化,包括胆道疾病、高血脂症等.(１)胆道疾病一般为首要原因.妊娠期机体内分泌变化导致了胆道系统发生了一系列生理改变,在妊娠期,机体血清中孕激素的升高导致胆汁增加,胆固醇分泌增多,肠肝循环减少,从而影响了胆汁液的构成,而妊娠时血清高孕酮可导致胆道平滑肌松弛,胆道张力下降和胆囊排空减弱,妊娠后期子宫增大而机械性压迫胆道,使胆汁的分泌活动不畅,这些变化都可能是妊娠期胆道结石形成的主要因素.在我们的７例患者中,胆道疾病占５例(７１．４％).(２)高脂血症与急性胰腺炎的关系也越来越受到关注.在妊娠期受雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素、催乳素和胰岛素等多种激素共同影响,胆固醇和甘油三酯常有不同程度的升高,但正常妊娠一般不会发病.当孕妇发生严重的高脂血症,甘油三酯水平大于１１．３mmol/L时,则可能诱发急性胰腺炎. ３．２ 诊断急性胰腺炎临床表现与非孕期相同.常为突发性上腹剧痛,且向后背放射, 伴有恶心、呕吐、发热,上腹部有压痛,肠蠕动减弱[２].初期症状不典型,因妊娠时解剖和生理发生改变,常使胰腺炎症状隐匿,诊断困难,容易导致误诊.早期诊断急性胰腺炎是提高其治愈率的关键.血尿淀粉酶及脂肪酸升高对于急性胰腺炎的诊断有十分重要的意义,血淀粉酶水平一般是在起病８小时升高,２４小时达高峰,４８小时后开始下降,持续３~５天,而尿淀粉酶水平升高后下降缓慢,持续１~２周.B超检查可见胰腺体积增大、实质不均、轮廓欠清、腹腔有渗出液体, 并可以发现胆囊结石等急性胰腺炎的诱因.CT可进一步明确胰腺肿大、胰周渗液及周围组织浸润的情况,行CT检查时胎儿暴露于射线下,增加了胎儿畸变的可能性,但在妊娠合并重度胰腺炎患者中仍有一定的价值.
３．３ 治疗急性胰腺炎治疗和非孕期相同,以保守治疗为主.对于急性出血性坏死性胰腺炎主张急诊手术,争取发病４８－７２小时内手术.(１)一般治疗:确诊后常规禁食禁水,待腹痛减轻或消失,肠动力接近恢复,血淀粉酶接近正常后予以糖类流质,逐渐过渡到低脂饮食.严重腹胀、麻痹性肠梗阻患者胃肠减压,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,病情严重短期内不能恢复饮食者,及早开始胃肠外营养, 以免影响胎儿生长发育.(２)抗感染治疗,抗菌谱以革兰阳性菌和厌氧菌为主, 一般给予大剂量广谱抗生素.待细菌培养及药敏试验报告后根据结果调整用药,但用药时注意避免药物对胎儿的影响.(３)抑制胰酶分泌.应用H２受体阻滞剂、抑肽酶、生长抑素等抑制胰蛋白酶、纤维蛋白溶酶及酶原的激活因子.(４) 外科手术治疗.术前难以排除空腔器官穿孔或绞窄性肠梗阻以及其他原因所在的急腹症患者,经非手术治疗无效、肠麻痹进行性加重及胰腺坏死、胰周或腹膜后脓肿的患者应手术治疗,术中切开胰腺被膜,松动胰腺,清除坏死组织、脓液, 并放置引流.(５)产科处理.由于大量炎性因子的刺激,诱发子宫收缩,往往会导致早产.对于轻型患者,在控制急性胰腺炎病变的前提下,可选用硫酸镁抑制宫缩.硫酸舒喘灵、利托君等β－肾上腺素受体激动剂有升高血糖的副反应,而急性胰腺炎患者胰岛B细胞被大量破坏,胰岛分泌功能下降,可出现血糖增高, 故宜慎用.为防止早产儿发生呼吸窘迫综合征,在应用抗生素的前提下,可预防性应用地塞米松.一般情况下轻型急性胰腺炎不能作为剖宫产的指征,但是,对于重症急性胰腺炎的患者,应首先考虑挽救孕妇的生命,在积极治疗后,若病情加重或无缓解,则应当机立断,尽早终止妊娠,一般应选择剖宫产,除外胎儿很小或产程进展很顺利.尽管终止妊娠并不是治疗急性胰腺炎的主要手段,但增大的子宫压迫胰腺导管和胆管,是急性胰腺炎病情发展的一个重要因素,终止妊娠后一方面能解除这种压迫,另一方面治疗过程中可以不必顾及胎儿,很多药物和疗法可以大胆应用,增加治疗的选择余地. 总之,对于妊娠并发腹痛,尤其是有胆道疾病史或高脂血症的患者要提高警惕,加强对急性胰腺炎的临床表现、实验室及影像学检查的认识,加强与普外科、消化科等相关科室密切协作,做到早期诊断与合理治疗,对降低孕产妇和围产儿死亡率、改善预后有重要意义. 参考文献[１] 谢幸苟文丽主编．妇产科学[M]．８版．北京:人民卫生出版社,２０１３:９９ [２] 曹泽毅主编．中华妇产科学[M]．２版．北京:人民卫生出版社,２００７:５８５
论文作者:孙炯 杨兰 陈茜茜
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
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