【摘要】目的：探讨脐静脉置管术在极低及超低出生体重儿中的应用效果及护理方法。方法：采用整群抽样，对我院新生儿重症监护室(NICU)2011年9月—2016年9月行脐静脉置管术的极低及超低出生体重儿临床情况进行回顾性分析。结果：选择106例置管的极低及超低出生体重儿，其中102例导管置入顺利，置管成功率96.23%；导管留置平均时间(7.1±1.2)天；临床并发症较少，仅以腹胀6例(5.66%)和导管细菌定植5例(4.72%)为常见，导管相关性血液感染的发生率仅为2例(1.89%),偶见导管脱出、堵管及液体外渗。结论：脐静脉置管术操作简单、安全，能快速建立有效的静脉通路，留置时间长，可避免反复静脉穿刺，值得在极低及超低出生体重儿中推广应用。同时，也存在相关并发症，尤其是喂养不耐受和感染，所以要严格无菌操作及护理、严密监测生命体征，密切观察腹部情况、尽早拔管是预防和减少并发症的主要措施。
【关键词】脐静脉置管术；极低出生体重儿；超低出生体重儿；并发症；护理
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）33-0205-02
近年来，我国早产儿发生率逐年上升，尤其是极低出生体重儿(very low birth weight infant，VLBWI)和超低出生体重儿(extremely low birth weight infant，ELBWI)出生率明显增加[1]。同时，伴随着围产医学及新生儿重症监护和治疗技术的发展，极低出生体重儿和超低出生体重儿的存活率也显著提高。这些高危新生儿由于本身的特点，生后可能会出现许多危及生命的并发症，特别是在生后一周内往往因为疾病原因需要肠外静脉营养支持治疗。所以，快速建立安全有效的静脉通路尤为重要。脐静脉置管术操作简单、安全，能快速建立有效的静脉通路，避免多次反复静脉穿刺，值得在危重新生儿特别是极低及超低出生体重儿中推广应用。现将我院于2011年9月—2016年9月进行脐静脉置管术的106例极低及超低出生体重儿临床资料进行回顾性分析，总结降低脐静脉置管术相关并发症有效的护理干预措施。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择我院NICU2011年9月—2016年9月收治的106例极低及超低出生体重儿，男66例，女40例；胎龄在27+2～34+5周，平均30+4周；体重600～1490g，平均1122g。所有新生儿均在生后24小时内进行脐静脉置管术。
1.2 方法
1.2.1置管指征：极低或低出生体重儿出生时保留脐带近端 2～3cm，脐带未干，出生后24小时内保证呼吸、循环状态稳定后进行脐静脉置管术。
1.2.2置管禁忌症：如患儿出现以下情况则慎用或禁忌行脐
静脉置管术：（1）下肢或臀部有血运障碍；（2）脐带局部存在感染或脐膨出等；（3）腹膜炎或坏死性小肠结肠炎。
1.2.3置管方法：脐静脉置管术应严格遵守无菌操作技术，由新生儿科医师、管床护士及置管护士确认行脐静脉置管术的患儿，所用导管为脐静脉导管(法国，美德医用导管集团，型号110947，3.5F)。我院由两位具有脐静脉置管术资质的主治医师和护士对患儿行脐静脉置管术。具体方法：将患儿置于新生儿辐射台上，常规予以心率、呼吸、血氧饱和度及血压监护，必要时镇静，测量肩脐距离或用公式：1.5×患儿体重+5.6cm计算判断置入长度[2]。常规消毒术野皮肤，直径10～12cm，穿无菌手术衣及戴无菌手套，铺无菌洞巾，插管前肝素生理盐水(1μ/mL)充满导管。在脐带根部系上一根丝线，以减少出血，用手术刀在距离脐根部约1cm处将脐带切断，暴露脐静脉，使脐静脉与腹壁成30～45°角，略偏左腿，导管插入时，方向稍偏右上方约30°角，可与腹内脐静脉成一直线，导管插入预定深度，回抽有血顺利流出后，在脐带切面作荷包缝合并将线绕插管数圈后系牢。敷无菌纱料做桥式固定。置管后常规拍胸腹片确定导管尖端位置，导管末端置于膈上0.5-1.0cm的腔静脉内最合适[2]。
1.2.4观察护理：确定置管位置合适后，常规连接微量注射泵持续泵入液体以保持导管通畅，速度不低于2mL/h[3]，每4h用肝素生理盐水通管1次，防止血栓形成。详细记录患儿生命体征、置管时间、置管深度、有无并发症的出现、保留时间等。每天更换无菌纱料。置管时间根据治疗需要而定，通常不超过10天，若临床出现渗液、感染等并发症则立即拔管，拔出导管时应留取导管尖端进行细菌培养。脐静脉置管的时间长短与中心静脉相关性血流感染呈正相关[4]。
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1.2.3拔管指征：（1）病情好转不再需要保留插管；（2）导管位置不正确；（3）出现并发症(脐部红肿、渗血、赌管或外渗，腹胀明显或有全身感染等)；（4）置管时间10天左右。拔除导管时作导管尖端培养[5]。
2.结果
2.1 置管成功率
106例患儿中4例(3.8%)脐静脉置管未成功；102例(96.23%)导管置入顺利。
2.2 导管留置时间
脐静脉留置时间为2～10d，平均(7.1±1.2)d，其中6例因腹胀拔出导管，其余患儿均根据病情需要及留置时间拔出导管。
2.3 并发症
2.3.1置管时并发症：106例新生儿置管过程中生命体征平稳，无1例因置管过深引起心律失常、肠穿孔、肝脏实质损伤、肝坏死等并发症，无1例导管穿破脐静脉。
2.3.2置管后并发症：临床并发症较少，仅以腹胀6例(5.66%)和导管细菌定植5例(4.72%) 为常见，导管相关性血液感染的发生率仅为2例(1.89%)，偶见导管脱出、堵管及液体外渗。
2.3.3拔管后并发症：无1例发生拔管后脐部出血及局部感染。
3.讨论
新生儿脐静脉置管术相对简单、安全、易操作，置管成功率高，有报道称首次置入脐静脉的成功率为92%[6]，能迅速建立有效的静脉通路，在NICU中已成为入院时危重、极低及超低出生体重儿第一条静脉输液通路，但脐静脉置管术也有一系列相关的并发症，包括喂养不耐受、新生儿坏死性小肠结肠炎、导管堵塞、导管脱出、液体外渗、全身血流感染等，在置管过程中要加强护理，预防相应并发症，一旦发生，应及时处理。
3.1 置管时护理：置管过程中护士应严密观察患儿病情变化，注意生命体征的监测，及时发现问题，及时给予处理。选择合适的置管深度对于脐静脉置管至关重要，若置管过深，管端可能位于右心房、左心房甚至左右心室，从而可能发生心脏穿孔、心律失常、心包积液及心包填塞等并发症；若置管过浅，管端可能位于肝区，从而可能发生静脉输液液体外渗至肝实质，甚至发生肝脓肿[2]。
3.2 置管期间护理
3.2.1在护理操作过程中，要做到认真细致，动作轻柔，避免过度牵拉导管，做完每项操作后，均要认真检查导管的位置，确保导管通畅。
3.2.2每日用75%酒精消毒脐带并更换无菌敷料，同时观察脐部，注意有无红肿、渗出、异味等感染征象，以便及时进行处理。
3.2.3在护理操作时，应严格执行无菌操作，与导管连接的输液系统(包括三通、正压接头)应每日更换1次。
3.2.4在静脉输液前，要认真检查并排出注射器、输液器、三通及导管衔接处的气体，确保导管内无空气及小的血凝块。治疗后注意拧紧输液系统各个接头，防止空气栓塞的发生。
3.2.5采取微量注射泵24小时连续输液，遵医嘱严格控制输液速度，防止肺水肿的发生。为确保输液通畅每4小时用肝素生理盐水进行冲管。
3.2.6对实施置管的患儿，如果哭闹严重且难以安抚的情况下，适当进行肢体固定，防止意外拔管的发生。
3.2.7及时发现导管松脱征象，应及时通知医生，严格消毒后，重新缝合固定，切不可将脱出导管重新置入血管内。
3.3 导管拔出后护理
3.3.1尽量缩短导管留置时间，减少感染机会，通常导管保留7～10天，一旦出现血栓、空气栓塞、感染等征象应立即拔管，并做细菌培养。
3.3.2用安尔碘严格消毒脐部及周围皮肤，剪断导管周围缝线，将导管慢慢拔出，在离出口2cm处停留2分钟，以减少出血[7]，确保无活动性出血后覆盖无菌敷料。
3.3.3每日用75%酒精常规消毒脐部，直到脐带残端脱落，脐部干燥为止。
3.3.4导管尖端培养：将导管尖端用无菌剪刀剪断5cm放入生理盐水小瓶内，立即送检细菌室培养。
总之，脐静脉置管术相对简单、安全、易操作，不仅能迅速建立有效的静脉通路，保证极低及超低出生体重儿的抢救，而且避免反复多次静脉穿刺对早产儿造成的痛苦及损伤，值得临床在极低及超低出生体重儿中推广应用。在临床应用中有效的护理干预措施，可最大程度地减少并发症的发生，发挥导管应有的重要功能，为成功抢救极低及超低出生体重儿奠定了基础。
【参考文献】
[1]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕．实用新生儿学[M]．第4版．北京：人民卫生出版社，2011．59-60．
[2]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕．实用新生儿学[M]．第4版．北京：人民卫生出版社，2011．923．
[3]吴燕云，麦友刚，赖文玉，等.脐静脉置管在超低或极低出生体重儿的应用[J].中国新生儿科志，2012，27(1)：42-43.
[4]杨祖铭，王三南，马月兰，等.脐静脉联合外周中心静脉置管在极低出生体重儿中的应用[J].中国当代儿科杂志，2013，15(5)：353-355.
[5]林志波，张南山，杨民招等.脐静脉置管术与周围静脉留置针在危重新生儿抢救中应用比较[J].当代医学，2009.15(6):161.
[6] Seguin J,Fletcher MA,Landers S,et al.Umbilical venous catheterizations:Audit by the Study Group for Cornplications of Perinatal Care[J].Am J Perinalol,1994,11(l):67-70.
[7]陈均龙，卢庆晖，阳红华.脐静脉置管在极低或低出生体重儿的应用[J].中国小儿急救医学，2013，20(3):284-285.
论文作者:孙晓荣,古雷
论文发表刊物:《心理医生》2016年33期
论文发表时间:2017/1/22
标签：导管论文; 静脉论文; 并发症论文; 体重论文; 极低论文; 超低论文; 新生儿论文; 《心理医生》2016年33期论文;