（西北民族大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730030）
【摘要】目的分析肋骨骨折内固定的手术适应证。方法 回顾性分析100例肋骨骨折的临床资料，按治疗方法分成内固定组(n=52)与保守组(n=53)，并比较两组的治疗效果。结果 在住院时间、VAS疼痛评分及骨折愈合时间方面，内固定组明显低于保守组，内固定组显著降低了肺部感染、胸廓畸形及迟发性血胸的发病率。结论 肋骨骨折内固定术有极大的优越性，对有适应证的患者应积极采取内固定治疗以提高治疗效果。
【关键词】肋骨骨折 内固定 镍钛合金环抱器 手术适应证
1 资料与方法
1.1 一般资料
100例患者中，男56例，女44例；单根多处骨折11例，多根单处骨折58例，多根多处骨折25例，单根单处骨折7例；单侧骨折73例，双侧骨折26例；反常呼吸23例，胸壁塌陷畸形23例，合并血(气)胸81例，合并脑外伤12例，肝破裂7例，脾破裂3例，四肢骨折12例，锁骨骨折6例。按治疗方法分成两组，内固定组：52例，其中男29例，女23例，年龄(50.3±16.2)岁，AIS评分(4.1±0.5)分，ISS评分(17.6±5.7)分。保守治疗组：53例，男29例，女24例，年龄(51.3±10.3)岁，AIS评分(4.3±0.6)分，ISS评分(17.8±6.9)分。两组在性别、年龄和AIS-ISS评分方面的差异均无统计学意义。
1.2 手术方法
保守组：加压包扎，胸部护板外固定，必要时机械通气治疗。
内固定组：气管插管全身麻醉．取健侧卧位。切口选择，一般后肋骨折，采用听诊三角切口，在听诊三角肌间隙内充分游离后，骨折断端暴露良好。腋段肋骨骨折采用腋下直切口，钝性分离背阔肌及锯肌。亦能很好暴露骨折断端，合并前肋的多发多段骨折，采用竖斜切口，很少采用肋骨走向切口．注意勿损伤肋间神经和肋间血管，无需过多剥离骨膜，复位后，根据骨折处肋骨宽度、弧度选择合适的镍钛合金环抱器，由远至近选择支撑能力较强的骨折部位进行固定。一般固定3根肋骨即可起到支撑胸廓塌陷．消除反常呼吸作用。对后肋的固定，最高达到第4肋，高位肋骨内固定，因有肩胛骨屏障保护则比较困难。术毕紧密缝合各层组织。如有肺损伤，血气胸，需固定前行肺修补、止血并放置胸腔闭式引流。关胸前要充分鼓肺，检查胸廓的稳定性。关胸后胸带适当固定。
1.3统计学处理
采用SPSS 18.0统计学软件对结果进行t检验或卡方检验。P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者围术期均无死亡。内固定组患者住院时间、VAS评分(72 h)及骨折愈合时间明显低于保守组。此外，内固定组显著降低了肺部感染、胸廓畸形及迟发性血胸的发病率(表1)。
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3 讨论
文献报道，肋骨骨折内固定可以减轻疼痛，消除反常呼吸，恢复胸廓完整性，美观胸廓，缩短骨折愈合时间[6-7]。本组研究结果显示: 与保守组相比内固定组可以显著减轻疼痛，并且明显缩短骨折愈合时间，内固定组无一例胸廓畸形和迟发性血胸的发生，内固定后可以及早活动，从而大大降低了肺部感染的发病率。因此我们认为对有手术指征的患者应积极采取内固定以提高治疗效果。
总结我们的经验并结合文献报道[2-6]，肋骨骨折内固定的手术适应证大致可以归纳为以下几点：(1)胸外伤并发胸内脏器损伤需开胸手术，同时行肋骨内固定；(2)连枷胸；(3)创伤后机械通气效果不佳，呼吸、循环功能进行性下降者；(4)胸廓塌陷有明显反常呼吸，呼吸困难，ARDS的可能或胸壁塌陷愈后胸廓畸形明显；(5)骨折断端移位明显，考虑畸形愈合后影响呼吸功能者，手术内固定治疗可以有效改善患者呼吸功能；(6)咳嗽无力．不能有效排痰，已经形成肺炎者；(7)胸壁塌陷、胸廓畸形影响美观，患者强烈要求内固定整形者；(8)患者不能忍受外固定的痛苦；(9)骨折断端移位明显且有多段骨折；(10)非连枷胸合并有探查指征的血气胸，探查的同时进行肋骨固定；(11)肋骨骨折合并胸骨不稳定骨折；(12)单纯肋骨骨折顽固性疼痛严重影响生活质量者。因此，我们认为不论何种类型的骨折只要严重影响了患者的生活质量就应该列为手术适应证。
肋骨骨折内固定材料有多种，钢丝、克氏针、可吸收骨钉、薄形钢板、环抱器等。体会如下，钢丝、克氏针，可吸收骨钉固定肋骨不牢靠。患者术后疼痛持续时间长。影响早期咳嗽、排痰。活动后容易骨折移位。而且钢丝、克氏针容易发生电解反应，恢复慢，往往需要取出。薄形钢板固定肋骨骨折牢靠，对下胸部多处肋骨骨折并伴有游离骨块的效果很好，但也需要剥除更多骨膜，手术时间长，手术损伤大，尤其是多根多处伴有碎骨块的肋骨骨折，增加麻醉时间及手术风险。应用镍钛形状记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折具有创伤小、操作简便，安全、固定可靠、组织相容性好以及并发症少等优点。且利于促进骨折愈合和呼吸功能改善，对于多发肋骨骨折，特别是伴有胸壁浮动，连枷胸，血气胸等并发症的患者是一种比较理想的治疗方法。
内固定手术应注意以下几点：(1)手术时机一般最好在48～72 小时[8-9]，初期尽可能地纠正呼吸、循环和其他生理紊乱，对抗应激反应带来的损害，以免急诊手术带来的“二次创伤打击”，加重病情增加病死率。时间过久骨折处相对固定，分离困难，出血较多。(2)对于伤后病情平稳以及疼痛、畸形不影响患者生活质量者，不要过度治疗，以免给患者造成不应有的创伤及经济损失。
参考文献
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通讯地址：宁夏回族自治区银川市宁夏人民医院西夏院区西门
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论文作者:刘清华 平措次仁 谭兵祥
论文发表刊物:《健康前沿》2016年2月
论文发表时间:2016/6/12
标签：肋骨论文; 胸廓论文; 手术论文; 患者论文; 畸形论文; 呼吸论文; 保守论文; 《健康前沿》2016年2月论文;