贵州医科大学附属医学院 贵州 贵阳 550000
【摘 要】目的 探讨连续肾脏替代疗法（CRRT）对合并急性肾功能障碍（ARF）的多器官功能障碍（MODS）患者消化道出血的临床意义。方法 选择24名合并ARF的MODS患者的临床资料进行分析，比较CRRT前及治疗后血生化及凝血指标的变化，再将治疗中出现消化道出血的分为出血组及未出血组，比较两组间凝血指标的变化。结果 APTT及APTT-INR在治疗结束时较治疗前和治疗24h升高，差异有统计学意义（P<0.05）；D-D二聚体在治疗24h后较治疗前降低，治疗结束后较治疗结束更下降，两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）；CRP、Cr、BUN及APACHE-Ⅱ在治疗结束和治疗24h时较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05）；PT、Ｆib治疗前后差异无统计学意义（P>0.05）。消化道未出血组与出血组治疗后结束，出血组APTT值、D-D二聚体及Cr高于未出血组（P＜0.01）；Fib明显低于未出血组（P＜0.01）；两组患者PT值差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 CRRT改善MODS合并ARF患者的凝血功能，从而减少消化道出血的发生几率。
【关键词】多器官功能障碍综合征；急性肾功能衰竭；CRRT；消化道出血；凝血功能
【中图分类号】R692.5【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）09-344-02
多器官功能障碍综合征（multiple organ dusfunction syndrome，MODS）因病情复杂，进展迅速，死亡率高等特点，促使目前许多国内外学者致力于提高救治率，降低死亡率的研究[1]。连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement，CRRT），因能清除外源性（或）内源性代谢毒素，同时可以弱化炎症反应，调节免疫状态，提供营养治疗空间，目前已在治疗MODS中广泛应用[2]。我们将2014年6月到2015年12月在急诊ICU行床旁CRRT治疗的24名合并ARF的MODS患者，将其分为消化道出血组和无消化道出血组，比较两组之间凝血参数，APACHE-Ⅱ的评分，现将结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
24名行床旁CRRT的患者均符合合并ARF的MODS诊断标准，近两周内未服用对血小板、凝血因子有影响的药物。其中男性14例，女性10例；年龄18-82岁；其中多发伤7例、急腹症并弥漫性腹膜炎4例、脑卒中并肺部感染 3例、慢性阻塞性肺疾病3例、蜂蛰伤2例、蛇咬伤2例、四肢毁损并脓毒症2例、重症颅脑损伤2例、急性冠脉综合征合并心力衰竭1例。
1.2 方法
所用符合纳入标准的患者，在积极治疗原发病的同时，行床旁CRRT治疗。使用德国费森尤斯产血滤系统，滤器为Ultraflux AV600S，聚砜膜透析器，膜面积1.3（1.8）m2，置换液及透析液按南京军区总医院配方配置，血流速250～300 mL／min。抗凝方法选用普通肝素抗凝，有出血或有出血倾向者使用无肝素透析，透析后用鱼精蛋白中和。
1.3观察指标
患者治疗前、治疗后6小时、结束测定血生化CRP、Cr、BUN；凝血指标：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间APTT、活化部分凝血活酶时间国际标准化比值APTT－INR、血浆纤维蛋白原（Fib）、D-D二聚体同时进行APACHE-Ⅱ评分。根据治疗后是否出现消化道出血分为两组，比较两组的凝血指标PT、APTT、Fib、D-D二聚体及肌酐的差异。
1.4 统计学方法
采用ＳＰＳＳ16.０ 统计软件，不同时间点均数比较采用重复测量资料方差分析，两组均数比较采用两独立样本t 检验。
2 结果
2.1 治疗前后血生化及各凝血指标及APACHE-Ⅱ的比较，见表1
（注：a与治疗前比较P ＜0.05；b与治疗24ｈ比较P ＜0.05））
2.2 治疗结束后消化道未出血组与出血组血肌酐及各凝血指标的比较见表二。
（注：a与未出血组比较P ＜0.05）
3.讨论
MODS的发生发展是一个由炎症反应、凝血活化、纤溶系统失控相互作用形成的级联反应过程[3]。早期大量的细胞因子释放，大部分激活炎症反应的因子也是凝血系统的促凝信号，炎症因子与凝血过程相互交叉激活，产生高凝状态，使很多器官出现微血管内栓塞，凝血系统过度激活最终引起促凝及抗凝物质消耗发生出血倾向，即DIC。已有足够的证据证实，DIC与MODS的发生有直接的关系[4]。在真核细胞的发展过程中，凝血和炎症免疫起源于一个共同的遗传机制，许多凝血因子与炎性分子有同源结构，特别是蛋白质水解酶激活受体-1（proteolyticactivate receptor 1 PAR-1）、效应细胞蛋白酶受体1（effective proteinase receptot 1 EPR-1）、组织因子（TF）。这3个受体分别与循环中的丝氨酸蛋白酶（serine proteninase）、凝血酶、凝血因子Ⅹa及Ⅶa相互作用[5]。临床发现MODS患者存在出血风险尤其以消化道出血常见，可加重患者死亡率，延长康复时间，增加治疗疗程。CRRT通过无选择地清除不可知或不认识的物质，能够使机体的炎症、凝血与纤溶系统恢复平衡，为MODS的系统治疗赢得时间[6]。
CRRT滤过膜有较高通透性，对于在40000-50000 Da的细胞因子均能被滤过。参与MODS级联反应的炎症因子，于DIC有关的凝血因子均在其清除范围之内。合并ARF的MODS患者由于肾脏功能的障碍，毒素物质从胃肠道排泄增加水解成氨和碳酸钙刺激胃肠道黏膜，同时造成胃肠黏膜的功能下降，从而导致溃疡或弥漫性出血，而消化道出血增加蛋白质的分解代谢，其分解产物又加重患者的消化道症状加重出血形成恶性循环，尤其是伴有消化道症状的患者胃肠道屏障作用减退[7].充分的CRRT可减少毒素对消化道的刺激减少消化道出血的发生。本研究发现CRRT治疗后CRP、Cr、BUN在治疗结束和治疗24h时较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05）。提示CRRT可以有效减低MODS患者体内炎症因子，清除体内毒素，抑制级联反应发展。
CRRT治疗结束后APTT及APTT-INR在治疗结束时较治疗前和治疗结束升高，差异有统计学意义（P<0.05）；D-D二聚体在治疗24h后较治疗前降低，治疗结束后较治疗结束更下降，两两比较差异均有统计学意义（P<0.05），因此CRRT可能成为纠正凝血功能紊乱有效手段[8]。治疗后结束，出血组APTT值、D-D二聚体及Cr高于未出血组（P＜0.01）；Fib明显低于未出血组（P＜0.01）；两组患者PT值差异无统计学意义（P＞0.05）。其中出血组3人死亡，患者Fib处于持续低水平，提示Fib过渡消耗是导致患者出现死亡高危因素。采用高通量CRRT治疗是否能改善其预后需要进一步研究。
综上所述，CRRT可通过清除血液中激活和损伤内皮细胞的成分（如肿瘤坏死因子、CRP等细胞因子），改善MODS合并ARF患者的凝血功能，从而减少消化道出血的发生几率，监测凝血指标在预测患者消化道出血的发生有重要意义。
参考文献：
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论文作者:吴英夏,张宜杰,虞晓红
论文发表刊物:《系统医学》2016年10期
论文发表时间:2016/9/13
标签：消化道论文; 凝血论文; 患者论文; 统计学论文; 因子论文; 炎症论文; 差异论文; 《系统医学》2016年10期论文;