天津医科大学宝坻临床学院神经内科 天津 301800
摘要：目的：研究急性肝性脑病（acute hepatic encephalopathy，AHE）的临床特点、诊断要点、误诊为急性缺血性脑血管病（acute ischemic cerebrovascular disease，AICD）的原因及防范措施。方法：回顾性分析我科以AICD收治的8例AHE患者的临床资料，并复习相关文献。结果：误诊原因主要为：病史采集不详细；对病情缺乏全面分析；对AHE的的认识不足。结论：对肝病患者出现神经、精神症状时，临床医生应全面详尽询问病史及仔细查体，及早完善相关的辅助检查，提高对本病的认识，避免误诊。
关键词：急性肝性脑病；急性缺血性脑血管病；误诊
急性肝性脑病（AHE）是由肝衰竭引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征[1]。它是肝硬化的严重并发症之一，亦是最常见的死亡原因，早期识别、及时治疗是改善AHE预后的关键。早期AHE患者主要表现为高级智能减退、意识水平下降及精神异常，而黄疸、肝臭等特有表现尚不明显。因其症状特点常就诊于神经内科，易误诊为急性缺血性脑血管病（AICD），导致不能及时发现及诊治疾病。本文收录了我院2016年1月～2018年1月以AICD收治的AHE患者8例，通过文献复习，结合临床分析报道于下。
1临床资料
1.1 一般资料
选取于2016年1月～2018年1月入住我院神经内科的急性肝性脑病患者8例，男5例，女3例；年龄48～65岁，平均（52.3±6.1）岁；病程2～7d，平均（4.2±1.4）d。4例有乙型肝炎病毒感染史，1例有丙型肝炎病毒感染史，3例有肝硬化史。并发慢性酒精中毒Wemicke脑病1例，腔隙性脑梗死3例。3例有高血压病史，2例有吸烟史。
1.2临床表现
这些患者中5例以胡言乱语、答非所问为首发症状，其中1例呈发作性，每次持续30-60分钟；4例为持续性，持续时间大于24 h。3例以言语不清、记忆力减退、定向力障碍起病。入院2日后上述患者的主要临床症状为：言语混乱、答非所问5例；言语不清3例；定向力障碍8例；计算力减退3例；情感淡漠2例；烦躁、易激惹4例。6例伴双上肢不自主抖动；3例双侧Babinski征（+）。
1.3辅助检查
7例患者肝功能异常：谷丙转氨酶54.3～82.0U／L，谷草转氨酶45.0～76.5U／L，总胆红素18.5～56.9μmol/L，直接胆红素15.8～26.4μmol/L。8例患者血氨均有不同程度增高（96～189μmol/L），4例患者乙肝表面抗原（+），1例丙肝抗体（+）。7例患者腹部彩色超声示肝硬化，2例有腹水。3例患者脑电图存在三相波。所有患者经头MRI检查均未见急性脑梗死病灶，3例患者头MRI存在陈旧性腔隙性脑梗死病灶。
1.4误诊情况
1例患者以短暂性脑缺血发作入院，7例患者以急性脑梗死入院。所有患者均在入院24小时内经完善相关化验及检查后确诊为急性肝性脑病。
1.5治疗与预后
上述患者确诊后给予限制蛋白饮食、补充液体、纠正电解质紊乱等去除肝性脑病诱因，并予口服乳果糖及静脉应用支链氨基酸、精氨酸等降血氨治疗[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆经治疗所有患者症状均完全缓解，监测肝功能及血氨指标改善。
2 讨论
急性肝性脑病由各种重症肝脏疾病引起，以意识障碍、行为失常、性格及智力改变等为主要临床表现。其发病机制迄今为止尚未完全阐明，目前认为可能的发病机制有：高氨血症[3]、炎症反应[4]、神经类固醇合成增多、锰中毒、乙胆碱酯酶活性增强等[5]。因AHE早期临床症状不典型而容易发生误诊，错误的诊断和不当的治疗可能使病情加重，甚至危及患者的生命。由于额叶、颞叶区急性缺血性脑血管病可表现为淡漠、欣快、人格改变、行为异常等，优势半球大脑中动脉缺血或闭塞可导致语言中枢损害而表现为言语障碍，故易于使AHE误诊。但脑血管病常伴有肢体运动及感觉障碍等表现，查体有神经系统定位体征；而AHE主要表现精神行为异常，多无明确神经系统定位体征，晚期可出现扑翼样震颤、黄疸、肝臭等。辅助检查方面，AHE患者多有一定程度的肝功能异常、血氨增高，部分患者脑电图可出现三相波，头部影像学检查多无异常或存在陈旧性病灶。急性脑梗死患者头颅核磁可见新发脑梗死病灶，短暂性脑缺血发作患者常可发现脑动脉狭窄、闭塞等情况。这些均有助于两种疾病的鉴别。
通过分析上述患者的诊治过程，分析急性肝性脑病的误诊原因有以下几个方面：（1）病史采集不全面，病情观察不仔细，忽略了患者肝病史及AHE的诱发因素。（2）对AHE多样化的临床表现及其演变过程缺乏认识，临床诊断思路狭隘，忽略了脑血管病以外的因素。（3）对AHE的辅助检查认识不足，未及时完善相关化验及检查，或对肝功能轻度异常者忽视了发生AHE的可能性。
综上所述，临床医生应该熟练掌握急性肝性脑病的诊断，对出现神经精神症状的患者应详细采集临床资料，及时完善相关的辅助检查，警惕急性肝性脑病的发生、避免误诊。
参考文献：
[1]Wong RJ，Gish RG，Ahmed A．Hepatic encephalopathy isassociated with signincantly increased monality among patientsawaiting liver transplantation[J]．Liver Transpl，2014，20（12）：1454-1461．
[2]Park JG，Tak WY，Perk SY，et al.Effects of branched-chain amino acids（BCAAs）on the progression of advanced liver disease：A Korean nationwide，multicenter，retrospective，observational，cohort study[J]. Medicine，2017，96（24）：e6580.
[3]Suraweera D，Sundaram V，Saab S. Evaluation and management ofhepatic encephalopathy：current status and future directions[J]. GutLiver，2016，10（4）：509-519.
[4]Moreau R，Jalan R，Arroyo V．Acute-on-Chronic 1iver failure：recent concepts[J]．J Clin Exp Hepatol，2015，5（1）：8l-85．
[5]Li R，Belle SH，Horslen S，et al.Clinical Course among Cases of Acute Liver Failure of Indeterminate Diagnosis［J]. The Journal of pediatrics，2016，171：163-170.
论文作者:鄂瑞芳,赵琨
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第8期
论文发表时间:2018/5/25
标签：患者论文; 脑病论文; 症状论文; 缺血性论文; 异常论文; 肝功能论文; 病史论文; 《中国误诊学杂志》2018年第8期论文;