龙江县第一人民医院 161000
摘要：目的 研究分析外侧入路锁定钢板并植骨治疗胫骨平台三柱骨折的技巧与疗效。 方法 选择在2008～2012年四年内入住我院采用外侧入路锁定钢板并植骨治疗胫骨平台三柱骨折，其中Schartker Ⅴ型28例、 Schartker Ⅵ型35例作为研究对象，术中透视观察胫骨平台三柱骨折关节面的恢复情况，术后观察其固定的牢固程度、愈合情况及膝关节功能恢复程度。 结果 所有病例的胫骨平台三柱骨折关节面均明显恢复，随访时间6～18个月，骨折均骨性愈合，膝关节屈伸功能锻炼良好。术后1年膝关节HSS评分为76～93分（平均为84分），Rasmussen评分优良率达87.3%。术前术后HSS评分与Rasmussen评分、关节面塌陷恢复差异有统计学意义（P < 0.01），与健侧差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 外侧入路锁定钢板并植骨治疗胫骨平台三柱骨折（Schartker Ⅴ型或Schartker Ⅵ型），创伤小、固定可靠、并发症少、疗效满意，是治疗胫骨平台三柱骨折的有效方法。
关键词：外侧入路；锁定钢板；植骨；胫骨平台三柱骨折
胫骨平台骨折是较常见的下肢骨折，约占所有骨折的1%，老年人骨折的8%。骨折多波及负重关节面。损伤时多为较大暴力撞击所致，故高能量损伤的胫骨平台骨折常合并内、外、后侧结构的损伤。参考罗从风[1]基于对胫骨平台CT三维重建提出的胫骨平台骨折的三柱骨折的理念来指导手术。术中充分考虑到后柱骨折的复位对复位关节面平整的重要性，而摒弃了传统的前外侧或前内侧入路来复位固定胫骨平台，自2008～2012年对胫骨平台三柱骨折（于Schartker V型或Schartker VI型）采用外侧入路来兼顾胫骨平台三柱骨折的复位，并采用锁定钢板来维持复位后的关节面并进行植骨治疗，取得了满意疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2008～2012年对胫骨平台三柱骨折（于Schartker Ⅴ型或Schartker Ⅵ型）63例共68足（其中Schartker Ⅴ型28例、Schartker Ⅵ型35例），年龄18～68岁。损伤原因：28例为高处坠落伤，31例为车祸伤，直接撞击伤4例。单侧胫骨平台骨折58例，双侧5例。其中开放性骨折6例。均常规进行膝关节X光正侧位进行Schartker分型及膝关节CT三维重建[2]，明确胫骨平台的三柱分型。
1.2手术方法
硬膜外麻醉，患者取健侧漂浮体位，于小腿上段外侧作腓骨前缘1 cm弧形切口，起于胫骨平台下方8 cm，经腓骨小头后上方并向腘窝中线延伸，长约12 cm，分离并保护好腓总神经，显露胫骨平台的劈裂、塌陷及骨缺损的外侧柱及后柱。清除断端嵌顿的组织后，将外侧柱及后柱碎骨块还纳并予小剥离器撬拨复位，于内侧胫骨平台处经皮置入克氏针撬拨复位内侧柱。并予克氏针暂作固定复位后的内、外、后柱。术中透视证实复位满意，关节面平整后将同种异体骨打压植入胫骨平台骨缺损处。于外侧置入解剖锁定钢板，并通过锁定钉立体固定复位后胫骨平台。术中透视骨折复位满意，内固定牢固。放置膝关节外侧伤口引流管。保护好腓总神经，逐层缝合伤口，敷料覆盖。
1.3 围手术期处理
术后常规应用抗生素24 h。暂予支具外固定于伸直位。抬高患肢30°以上，以利肿胀消退。并给予脱水、活血药物、 激素等减轻水肿，改善血运。术后24 h 后开始行股四头肌、股二头肌等长收缩功能锻炼。术后48 h行早期膝关节CPM被动屈伸功能锻炼。膝关节主动屈伸功能锻炼需3周后进行。负压引流常规放置24～48 h。术后2周拆线。4～6周后开始扶双拐不负重下地行走，完全负重需在术后10～12周并经X线检查证实临床愈合后扶拐行走。
2 结果
随访时间6～18个月。61例切口一期愈合，2例延迟愈合，其中1例开放骨折者创伤处出现感染，均经换药创缘愈合，无局限性坏死。1例出现腓总神经麻痹，考虑为神经水肿所致，后经营养神经、脱水治疗后症状完全缓解。62例患者胫骨平台关节面复位满意，内固定牢固。如图1～2所示。而1例于术后15周胫骨平台内侧柱出现塌陷，考虑其未遵嘱过早负重有关，后行外固定并避免负重至骨愈合后经功能锻炼后恢复。骨折临床愈合时间为13～15周 （平均14.2周）。术后1年美国特种外科医院膝关节HSS评分为76～93分，平均 84分。而按Rasmussen胫骨平台解剖学评分标准，43例患者评分达优秀，12例患者达良好。优良率达87.3%。63例胫骨平台三柱骨折手术前后的临床指标采用HSS评分与Rasmussen评分[3]， 结果见表1。术前术后X光片及CT三维重建见图1～2 。
表1 63例胫骨平台三柱骨折手术前后临床指标变化情况（x±s）
HSS 膝关节功能评分内容：疼痛（30分）、功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分）、屈膝畸形（10分）、关节稳定性（10分），另有减分项目若干项。
Rasmussen胫骨平台解剖学评分标准：优：27～30 分，良：20～26 分，中：10～19 分，差：0～10分。
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3讨论
3.1 胫骨平台骨折的Schatzker 分型与三柱理念
胫骨平台骨折在目前临床上较合理且应用较广泛的是Schatzker 分型。此分型是基于X光片上胫骨内、外侧髁的骨折形态来区分。其中Ⅰ型为外侧平台劈裂骨折。Ⅱ型为外侧平台劈裂、塌陷骨折。Ⅲ 型为外侧平台塌陷骨折。Ⅳ型为内侧平台劈裂或塌陷骨折。Ⅴ型为内、外侧平台均劈裂或塌陷骨折。Ⅵ 型为内、外侧平台劈裂或塌陷骨折合并干骺端骨折。但此分型也有其局限性，在骨折粉碎较严重时，尤其是合并胫骨平台后方骨折时X 线片不能反映出骨折的全部特征。而罗从凤[1]等提出的基于CT的的胫骨平台骨折的三柱分型则更全面分析胫骨平台的各种粉碎性骨折，是Schatzker 分型的升华。三柱理论将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱、后侧柱。我们认为CT三维重建在胫骨平台骨折中是不可缺少的检查，它可提供平台骨折的内、外、后侧柱的劈裂、塌陷程度的直观数据。三柱理论尤其重视后柱骨折的复位，这是既往大多不重视之处，事实上胫骨平台后柱骨折的关节面的恢复对膝关节功能的恢复相当重要，这也是Schartker Ⅴ型或Schartker Ⅵ型骨折病人术后膝关节功能恢复欠佳原因。故我们要充分利用三柱理论在术前对胫骨平台进行多方的评估，包括劈裂及塌陷程度，是单纯内、外侧柱还是合并后柱骨折。这对制定手术内固定方式及手术入路意义颇大。
3.2 胫骨平台三柱骨折手术入路选择分析。
对胫骨平台三柱骨折要处理内、外、后柱的骨折块，故手术入路的制定很重要。既往有前正中入路、前外侧入路、双侧入路、前侧入路+后内侧或后外侧入路等。但单一入路不能同时复位及固定三柱骨折块，而联合入路中后内侧入路或后外侧入路[4]能较好解决后柱骨折的复位与固定，但创伤较大。而我们采用的单一外侧入路为：自小腿上段作外侧腓骨前缘1 cm处弧形切口，起于胫骨平台下方8 cm，经腓骨小头后上方并向腘窝中线延伸共12 cm，单一切口可直视下进行外侧柱与后柱的骨折的复位与固定，而内侧柱则可采用经皮克氏针撬拨复位，后经较牢固的内固定来维持复位后的骨折块。故其可兼顾三柱骨折复位与固定，是较理想的手术入路。此入路达到创伤小、出血少、手术时间短、皮瓣血运好、感染少、复位视野好的效果。
3.3 胫骨平台三柱骨折的内固定选择方式。
胫骨平台三柱骨折的内固定可选用空心钉、解剖钢板、联合三柱多块解剖钢板进行固定。
单纯空心钉只起支撑作用，未能达到固定牢固目的。双侧钢板固定已经成为了标准的内固定方法[5]，其虽能达到固定与支撑作用，但创伤大，骨质掉失多，术后创伤性关节炎多。而我们建议采用的单一锁定钢板即可达到支撑与固定效果。这取决于锁定钢板的设计特有的螺钉帽与钢板的相互固定的原理，且其“竹筏效应”[6]明显，使得锁定螺钉能达到立体固定及支撑复位后的三柱骨块的效果。故单一块锁定钢板即可达到固定牢固、创伤小、复位支撑好、创伤关节炎少的目的，并为早期膝关节屈伸功能锻炼提供牢固的条件。
3.4 胫骨平台三柱骨折植骨必不可少
胫骨平台骨折为松质骨骨折，故其劈裂及塌陷后均有不同程度的骨缺损。故在复位三柱骨折块后，将留下较大的松质骨骨缺损区，故在骨折固定的同时必须将自体骨或同种异体骨打压植入骨缺损区（植骨中最佳是带有部分皮质骨则其支撑作用更强），使其形成对三柱骨折块的支撑作用，有利于骨折块复位后的维持及促进骨折的愈合。
3.5 胫骨平台三柱骨折术后的早期功能锻炼。
胫骨平台三柱骨折是创伤较大的高能量损伤，术后出现关节粘连而影响膝关节屈伸功能可能性较大。故我们应在有效复位及内固定的基础上遵循尽早进行循序渐进的膝关节屈伸功能锻炼、晚期负重的锻炼原则。术后24 h后即开始行早期的股四头肌、股二头肌等长收缩功能锻炼。术后48 h行早期膝关节CPM被动屈伸功能锻炼。膝关节主动屈伸功能锻炼需3周后进行。倘若骨质疏松严重而内固定欠牢固，则将早期膝关节CPM被动屈伸功能锻炼延迟至3周后进行。而逐步负重行走则于术后10周进行，若过早负重则会出现复位后关节面再次塌陷。这是大家不愿意遇到的结局。
胫骨平台三柱骨柱理念是对胫骨平台骨折在Schatzker 分型上的提升，更立体诠释了胫骨平台骨折的劈裂与塌陷程度。我们采用的单一胫骨平台外侧入路则可兼顾三柱骨折的复位。而外侧平台锁定钢板的特有的立体支撑与牢固固定作用使得单一钢板即可达到三柱骨折的固定要求。而植骨则更加强了对三柱复位后的骨折块的支撑作用及促骨愈合作用。故单一外侧入路锁定钢板+植骨治疗胫骨平台三柱骨折，具有创伤小、立体支撑好、固定牢固、创伤性关节炎少的优点，且使得膝关节功能锻炼成为可能，近、远期疗效卓著。不失为一种简单易行且效果良好的手术方法。
参考文献：
[1] 罗从风，胡承方，高洪，等. 基于CT 的胫骨平台骨折的三柱分型[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（3）：21.
[2] 马晓松，马晓东. 胫骨平台后柱骨折手术治疗22 例[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26（4）：379-378.
[3] Rasmuss en PS. Tibial condyiar fractures：imoairment of knee joint sta2 bility as an indication for surgical treatment[J]. J Bone Joint Surg （Am），1973，55：1331-1350.
[4] 李成，周其佳，王友华，等. 后外或后内入路手术治疗胫骨平台后柱骨折[J]. 实用骨科杂志，2010，16（3）：224-226.
[5] 蒋伟宇，马维虎，黄雷，等. 治疗SchatzkerV、VI型胫骨平台骨折手术方法的选择[J]. 实用骨科杂志，2007，13（8）：467.
[6] 陈强. SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折两种内固定方法的疗效分析[J].吉林医学，2012，33（9）：5400-5403.
论文作者:缐洪涛
论文发表刊物:《健康世界》2015年25期供稿
论文发表时间:2016/2/22
标签：胫骨论文; 平台论文; 膝关节论文; 术后论文; 钢板论文; 功能论文; 关节论文; 《健康世界》2015年25期供稿论文;