【摘 要】目的：分析院前急救对30处以上蜂蜇伤患者预后影响。方法：选取 2014 年?6?月至 2017年 10?月间我院急诊科院前急救的76?例30处以上蜂蜇伤患者作为研究对象，统计患者的预后和相应的院前急救措施。结果：治愈病例院前给予了挑刺冲洗及大剂量糖皮质激素治疗，好转病例给予了常规剂量糖皮质激素治疗，死亡病例未能及时就医。结论：院前有效的挑刺、冲洗伤口及大剂量糖皮质激素能改善30处以上蜂蜇伤重症患者的预后。
【关键词】30处以上蜂蜇伤重症患者? 院前急救? 挑刺 冲洗 大剂量糖皮质激素
Li?Chuanming?(emergency?department?of?Jiangyou?people's?Hospital,?Mianyang,?Sichuan?621170)
[Abstract]?Objective:?To?analyze?the?effect?of?pre?hospital?care?on?the?prognosis?of?30?or?more?bee?sting?patients.?Methods:?76?patients?with?30?or?more?bee?stings?from?June?2014?to?October?2017?in?the?emergency?department?of?our?hospital?were?selected?as?the?research?object,?and?the?prognosis?of?the?patients?and?the?corresponding?pre?hospital?emergency?measures?were?taken.?Results:?The?cured?cases?were?treated?with?prick?flushing?and?high?dose?glucocorticoid?treatment.?The?improved?cases?were?treated?with?conventional?dose?of?glucocorticoid,?and?the?death?cases?were?not?hospitalized?in?time.?Conclusion:?Prehospital?effective?pricking,?wound?irrigation?and?high?dose?of?glucocorticoid?can?improve?the?prognosis?of?more?than?30?severe?bee?sting?patients.
[keyword]?More?than?30?severe?bee?sting?patients；Pre?hospital?care;?Prick;?Rinse;?High-dose?glucocorticoid.
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）15-0303-02
蜂蜇伤是指人体被蜂蜇以后，释放有毒分泌物，引起患者局部和全身的临床症状。蜂蜇伤患者中毒的严重程度取决于蜂毒的量、蜇伤部位和个人的敏感性。成年非过敏患者一次受几只蜜蜂蜇刺一般只出现局部反应，如果蛰伤30处以上，无特殊处理病死率可达 90%以上。系统性的毒性反应多出现于被叮蜇 50 处/次以上的患者，蜂毒进入机体，导致溶血，肾功能损伤。而致死事件多发生于被叮蜇?500 处/次以上的患者。院前急救往往对于危重蜂蜇伤患者的预后有极其重要的影响[1]。
经统计，我院急诊科2014年6月～2017年10月，共院前急救蛰伤 30 处以上患者76例，在传统的处理方法上加以改进，积累了一些经验，现将临床特点、处理方法及效果总结如下。
1．资料与方法
1．1一般资料2014年6月～2017年10月，我院急诊科院前急救蛰伤30处以上患者76例，其中男54例(71.1％)，女22例(28.9％)，男女比例为?2.45：1；年龄16—71岁，平均46岁。
1．2主要临床表现 临床表现与蜂的种类和人的特异体质有关。蜜蜂蜂毒的毒性较弱，轻症患者仅出现局部疼痛、灼热、红肿、瘙痒，少数有水泡形成，很少出现全身症状。黄蜂蜂毒的毒性较剧烈，蜇伤后局 部肿痛明显，还可出现发热、头痛、恶心、腹痛、心悸等全身症状。对蜂毒过敏或群蜂蜇伤后症状严重，可有面部浮肿、呼吸困难、 烦躁不安，甚至出现喉头水肿、支气管痉挛、窒息、肺水肿、昏迷、 休克等严重并发症。
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1．3处理方法
先对患者进行初步评估，内容包括蜇伤的部位(头 面部、四肢)，蜂的种类(黄蜂、蜜蜂、马蜂)，蜇刺的数量(1—5个、6～10个、>10个)，患者是否过敏，生命体征的变化， 血压是否小于90／60 nlln Hg(12／8 kPa)或高血压患者血压在原血压的基础上明显下降，脉搏(≤60次／min或≥100 次／min)，呼吸(≤9次／min或I>44次／min)，神智是否清楚。
患者病情危重时，需优先处理危及患者生命的过敏反应、严重心律失常、哮喘等症状，稳定生命体征，然后根据不同种类蜂蜇伤特点进行急诊处理。具体方法包括： ①清洗伤口，用针挑出残留于组织中的针刺以及毒腺，吸出伤口中的毒素。②局部进行封闭，用利多卡因+地塞米松封闭，可以有效阻止毒素的进一步吸收，并减轻疼痛。③用碘伏反复涂擦伤口数次，然后冷敷。碘伏能起到消毒、防止继发感染的作用。冷敷防止毒素进一步扩散。④对全身症状较重或并发症严重的患者，给予对症治疗的同时，加强心、肝、肾的检测。由于我科没有血液透析设备，故上述病例全部住院治疗。可用冷水浸透毛巾敷在伤处减轻疼痛。
1．4疗效判定标准
①治愈：无不适症状，各项生化指标正常；②好转：部分生化指标轻度异常，提示有一定的脏器损伤。③无效或死亡：住院治疗后无效死亡。
2.结果
76例患者治愈65例，治愈率为85.5％；好转8例，遗留有轻度肝、肾功能不全，好转率10.5％；死亡病例3例，死亡率3.9％
3讨论
蜂蜇伤致过敏反应的患者反应灵敏，是由 呼吸道黏膜肥大细胞和皮下蜜蜂毒特异性IgE并发脱颗粒释放生物活性介质如组胺、缓激肽、前列腺素、白细胞如细胞因子形成的，使全身毛细血管扩 张，通透性增加，不仅导致喉头水肿阻塞呼吸道和皮肤荨麻疹，也可以产生 有效的循环血量减少休克、肺水肿等危急情况的发生[2]。
蜂蜇伤后可引起过敏反应，常发生在蜂蜇 后数分钟到几小时内，是患者死亡的主要原因之一，也是目前国外研究的热点。除了急性的过敏反应之外，蜂蜇伤特别是 大量的毒蜂蜇伤在数天到1周后常可并发多脏 器损害，表现为血管内溶血、横纹肌溶解、急性 肾功能衰竭、肝脏损害(肝功能异常甚至肝功 能衰竭)、心脏损害(心肌炎、心律失常、心肌梗 死)、DIC、神经系统损害(脑梗死、脑炎、神经病变、脑脊髓神经根炎等)，其中以肾脏损害最常见，心脏和肝脏次之。
蜂蜇伤的本质就是急性蜂毒中毒。当出现大量蜂蜇伤后就是大剂量蜂毒中毒，急救的基本原则就是尽可能减少中毒量，及时就是给予相应的抗毒治疗。院前急救减少中毒量的措施有伤口清洗、挑毒刺和切开冲洗。由于蜂毒引起损伤最重要的反应就是过敏反应，故院前急救的抗毒治疗就是大剂量糖皮质激素抗过敏治疗，防止溶血，保护重要脏器。在临床工作中我们发现，处理蜂蜇伤必须在确定蜂的种类后，才可选择伤口清洗液，对于那些不能 准确描述何种蜂类而无法确定何类蜂蜇伤的患者，如何处理未见有关报道[3]。针挑毒刺要求医生操作熟练，手法灵巧，当蜇伤数量巨大时，如果一味强调挑刺或切开冲洗伤口，将会耽误后期抢救的时间，一般大量蜂蜇伤多发生在偏远山区或乡镇，需要远距离转运，在救护车开动的情况下挑刺或切开冲洗操作比较困难，若停车一一操作伤口将会耽误大量后期抢救时间。故大剂量的糖皮质激素的使用就显得尤为重要。对于激素的使用最重要的关键：一是激素使用的时间越早越好，二是要大于常规剂量，虽有相应的副作用，但因为院前是为住院部后期抢救赢得机会，是临时使用，虽目前尚无具体的规范用量标准，当评估利大于弊时就要大胆加量使用，增加进一步救治的成功率。
甲强龙是一种合成的糖皮质激素药物，它的特点是与糖皮质激素受体亲和力高且起效快，抗炎活性强，半衰期短，不良反应相对较小，常用于蜂毒所致MODS的治疗，有文献报道早期甲强龙冲击治疗蜂毒所致的MODS效果是肯定的。大剂量甲强龙的使用导致代谢紊乱、心律失常、无菌性骨坏死、继发感染、消化道出血等不良反应的发生率较高，临床屡见报道。有研究报道应用0.5 g／d治疗重症狼疮性肾炎等难治性肾病疗效显著，不良反应发生概率低[4]。根据蜇伤数量多少和中毒反应的轻重，我科院前甲强龙使用剂量选用不超过0.5 g／d治疗重症蜂蜇伤，结果表明，与常规剂量糖皮质激素治疗组相比，甲强龙早期冲击治疗对重症蜂蜇伤效果更好。
通过对所选病例的调查分析，65例治愈患者部分进行了挑刺治疗，都在较早时间使用了大剂量糖皮质激素，入院后很快进行了血液灌流治疗。8例好转病例没有采取挑刺或切开冲洗治疗，第一时间没有大剂量糖皮质激素治疗，常规使用地塞米松5-10mg，3例死亡病例是由于蜇伤数量巨大且未能及时就医，耽误了抢救时间。
故我们今后对于蜂蜇伤的救治需要总结的经验和教训：1.加强蜂蜇伤危害的宣传工作，让大家引起重视，尽量远离草从灌木，发现蜂巢应绕行，尽量避免蜇伤，不慎蜇伤第一时间到就近医院救治，防止耽误救治时间。2.对于蜇伤伤口的处理，用普通针挑刺或切开冲洗费时费力，且容易耽误转运时间，能否根据蜇伤的特点针对性的发明一种挑刺冲洗的专用设备，以提高挑刺冲洗的效率和疗效，避免耽误转运时间，我们密切关注有无相应的救治设备出现。3.根据蜇伤的危重程度，第一时间大剂量使用糖皮质激素，即便有副作用，但只要评判是利大于弊，就要大胆的使用。尤其要指导当地医生根据蜇伤程度第一时间大剂量使用糖皮质激素，不要等接到病员才加大糖皮质激素的用量，错过了最佳抢救时间。
总之，蜂毒成分复杂，毒蜂蜇伤后可导致人体多脏器功能损害。发病机制与蜂毒素对人体的毒害作用及肌体的过敏反应有关。急性过敏反应是患者死亡的主要原因之一，主张对于蛰伤30处以上患者院前早期糖皮质激素冲击治疗。蜂蜇伤抢救的首要步骤是早期迅速尽可能清除体内的蜂毒。静脉注射大剂量甲泼尼龙或其他类糖皮质激素，防止患者过早发生不可逆的多脏器衰竭，为院后进一步抢救赢得时间。
[1]蒲运刚 严重蜂蜇伤后溶血的成功救治分析 现代医药卫生 2017年12月第33卷第24期
[2]龚君佐 蜂蜇伤的急诊治疗体会? 家庭医药 2017年2月（上）
[3]刘颖 崔广凯 98例蜂蜇伤急诊理分析 中国现代医生 2009年11月第47卷第32期
[4]麦超 简华刚 大剂量糖皮质激素对重症蜂蜇伤患者预后的影响分析 重庆医学 2016年第9月第45卷第5期
论文作者:李传明
论文发表刊物:《医师在线》2018年第15期
论文发表时间:2018/11/14
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