徐志礼
（麻城市人民医院 呼吸内科 湖北 麻城 438300）
【摘 要】目的：探讨支气管镜在气道异物诊断与治疗中的应用价值。方法：利多卡因咽、喉、气道表面麻醉后，经支气管镜活检钳取12例成人支气管异物。结果：12例均获成功，一次成功取出异物为10例，隔日分2次成功取出异物为2例，术中患者生命征平稳，未出现严重操作并发症。结论：经支气管镜诊断、钳夹并取出异物，操作简便安全，疗效可靠，患者痛苦较小，易于接受，效果满意。
【关键词】异物；气道；支气管镜；诊治
【中图分类号】R748. 1 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0732-01
气管-支气管异物坠留好发于儿童，在成年人中并不少见，多以进食时与他人说笑、突然打喷嚏时发生，或者由于各种原因致意识不清而发生误吸，常继发感染，出现发热、咳嗽、不同程度的吸气性呼吸困难等症状，与支气管炎、肺部感染以及癌性阻塞性肺炎等症状相似，容易被误诊[1]。我科2014年3月至2015年3月份应用支气管镜探查并成功取出支气管异物12例，取得较好临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 12例中，男8例，女4例；年龄15—72岁。左支气管异物3例，右支气管异物9例，均为单侧。异物种类：碎骨5例，鱼刺2例，花生米2例，坚果壳3例。主要临床症状为：刺激性咳嗽、气促、痰中带血、反复发热。主要临床体征为：局限性呼吸音消失、减弱或固定哮鸣音。影像学表现：可见异物影、局限性肺不张、局限性肺透亮度增高。异物潴留时间：3小时—10月。
1.2 方法
所用器械：奥林巴斯BF-P60纤维支气管镜及配套液晶监视器、计算机图文记录系统、活检钳、心电监护仪、急救复苏设备等。术前完善血常规、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、心电图、胸片或胸部CT等检验与检查。做好患者与家属的有效沟通，让患方理解支气管镜检查目的及必要性，对操作检查过程、配合方法有一定心理准备。术前禁食6h，禁水4h，利多卡因表面麻醉，酌情缓慢静推咪达唑仑和（或）芬太尼。术中采用行心电及血氧饱和度监测，鼻导管吸氧，观察生命征变化。患者取仰卧位，眼罩遮住双眼，经右侧鼻孔或口腔入镜，在发现异物时，谨慎清除异物周边分泌物、肉牙组织，充分暴露。根据异物部位、种类、大小和形状，在监视器直视下选择合适的角度，于呼气末钳夹异物，镜体与钳同步退出，通过声门时旋转钳口方向，使得异物纵轴与声门裂一致，避免异物触及声带而滑落。过声门后，经鼻孔者嘱患者张口，用直钳经口夹出。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆异物取出后再行支气管镜检查，据实际予以冰盐水、稀释用肾上腺素或凝血酶止血，部分予以甲硝唑注射液（或庆大霉素针）冲洗，检查患侧及对侧支气管有无异物残留，必要时刷片、组织活检或灌洗送检，术后予以立位胸片检查，排除气胸可能。
2 结果
12例获成功，一次成功取出异物为10例占83.4％，隔日分次成功取出异物为2例占16.6％。患者配合良好，未出现明显窒息、气管或支气管壁损伤、气胸、严重心律失常、术后持续发热等不良反应。
3 讨论
气管支气管异物在临床上并不少见，异物以有机物为多见，包括坚果类植物性食品、动物骨骼等。异物进入气道的部位以右侧主支气管最为常见。随着呼吸内科微创、介入治疗的发展，经支气管镜探查、诊断、取出异物应用日趋广泛、成熟。及时确诊、尽早取出是降低并发症、死亡率的关键[2]。异物存留时间越长并发症越多，取出难度越大。目前对气管支气管异物最直接有效的方法是支气管镜下钳取异物，其视野大，定位准确，操作方便，并发症少[3]。
本组12例气道异物均经支气管镜检查取出异物后确诊。气道异物的诊断主要依靠异物吸入史及胸部影像学资料，本组患者中有明确异物吸入史7例，均在短时间内确诊，并得到及时治疗、康复。另有5例确诊后经反复追问病史，曾有进食呛咳史。对异物吸入史不详，病程时间较长的患者，其误（漏）诊率高。老年人由于记忆力减退、误吸入后表现为咳嗽、咳痰等非特异性症状，易误诊。对于有固定部位的反复肺部感染，应警惕肺部肿瘤，也要注意支气管异物的可能[4]。本组有1例68岁患者反复在多家医院经影像学检查考虑肺癌可能，经纤维支气管镜检查诊断为右中叶鸭脖子骨坠留。对于没有明确的异物吸入史的患者，也不可以轻易排除支气管异物可能。对于肺部感染或局限性肺不张患者，经抗炎治疗无效时应考虑到呼吸道异物的可能，对可疑病例应及早行支气管镜检查[5]。影像学可以发现气道内金属异物，而对占大多数的植物性异物，往往因可透光，故阳性率很低。对非金属性异物只能根据间接征象推测诊断，特异性差，有些动物骨块未能在X线上发现，纤维支气管镜检查可明确诊断并给予及时治疗。单纯对新生物局部取活检送病理检查，报告多为慢性炎性反应改变或坏死物质，此时对新生物的活检需注意深度，尽量钳去覆盖的炎性组织以显示其下异物。如果局部炎性反应、水肿明显，分泌物多，可经充分抗感染治疗后再行纤维支气管镜检查取异物。操作必须轻柔，首先吸引清除异物表面覆盖的脓液、肉芽组织等，让异物最大程度暴露才开始钳取，不可盲钳[6]。估计有难度较大者，建议在手术室操作，以防发生窒息、严重缺氧等。经纤维支气管镜钳取异物时，操作时间多较长，需要熟练及经验丰富的医生操作，以免造成支气管损伤、出血或将异物推向更远端的支气管，提高治疗成功率[7]。对于外周支气管异物或异物嵌顿较紧，支气管镜下不能取出时，则考虑外科手术治疗。
总之，支气管镜对气管、支气管异物的诊断及治疗重要且有效。对无明确异物吸入史，进行支气管镜检查亦有必要。支气管镜检查能直接窥见异物，钳取成功率高，故支气管镜检查是目前诊治支气管异物的重要手段。适时选用支气管镜检查、取异物有一定临床价值，可适量推广，需注意相关并发症的预防、处理。
参考文献:
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论文作者:徐志礼
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月
论文发表时间:2016/6/2
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