（广东省湛江中心人民医院心内二科 广东湛江 524000）
【摘要】通过1例经桡动脉行冠状动脉造影检查后发生血管迷走神经反射的急救护理，掌握导管室介入治疗致血管迷走神经反射的护理及相关因素。
【关键词】桡动脉；VVRS；血肿；护理
【中图分类号】R453.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）31-0258-03
近年来，冠心病病人不断在上升，冠心病介入检查及治疗在临床应用越来越多，已经成为冠心病的诊断和治疗重要手段[1]。经桡动脉冠状动脉介入治疗手术（TRI）与经股动脉路径相比，桡动脉入路并发症相对较低、患者术后生活质量明显改善。目前TRI是我科行心导管介入治疗首选的路径。血管迷走神经反射（vasovagal reactions,VVRS）是经股动脉行心导管介入治疗中常见且极其严重的并发症，但在经桡动脉介入治疗中却极少见，容易被忽视，现将1例经桡动脉行冠状动脉造影检查后发生极其少见的护理体会介绍如下。
1.病例
患者，女，88岁，因“突发胸闷、胸痛8小时”于2018年7月4日入院，入院诊断：胸痛查因：急性心肌梗死？入院后第4天9:30送介入室行冠脉造影术，冠脉造影提示：左主干及回旋支均未见狭窄， 降支中远段可见一局限性病变，狭窄达50%，右冠脉未见狭窄，TIMI血流3级，术程顺利，安返病房。过床后右桡动脉穿刺点出现皮下血肿，测生命体征平稳，即报告医生，医生予纱布包扎压迫止血，11:30患者诉穿刺点疼痛，皮下血肿不断增至整个右前臂，右桡搏动良好，11:35患者诉穿刺点疼痛加剧，并发血压迅速下(77/55mmHg)、心率进行性减慢(＜50次/分)、面色苍白、出汗、皮肤湿冷、恶心、呼吸减慢、躁动等血管迷走神经反射，立即使患者平卧，头偏一侧并予胃复安止吐、奥尔芬止痛、多巴胺升压及加强补液等抢救措施，经及时抢救患者心率恢复60次/分左右，血压100/62mmHg。12:00右前臂血肿仍增大，医生改用止血带压迫穿刺点止血，血肿没有继续增大。16:00予止血带放气后，患者又诉穿刺点疼痛，继而出现心率减慢，40次/分左右，呼吸20次/分，血压116/70mmHg，考虑血管迷走神经反射，逐立即予阿托品静脉注射提高心率，经过处理患者心率提高，60次/分左右，生命体征平稳，穿刺点无继续渗血，右桡动脉搏动良好。撤止血带后，予硫酸镁湿敷消肿止痛。术后第4天，患者诉无胸闷痛及右前臂疼痛，穿刺点血肿明显消退后出院。
2.血管迷走神经反射（VVRS）
2.1 发生机制
VVRS是个临床综合征，人体大动脉有丰富的感觉神经末梢，参与血压和血容量的生理调节，冠状动脉介入时因导管及介入器械刺激冠脉大血管及心室，动脉壁受传导和左室C纤维刺激，引发心肺感受器兴奋性增加，致使VVRS的发生。疼痛的刺激作用在下丘脑和皮质中枢，这时胆碱能神经的张力突然增高，接着肌肉及小血管内脏强烈的发射性扩张，血压急剧下降、心率减慢，疼痛加剧甚至引起神经源性休克[2]。
2.2 主要临床表现
血压迅速降低、心率进行性减慢、苍白面色、全身出冷汗、伴有恶心呕吐、呼吸也逐渐减慢、烦躁等，可伴有胸闷气促，严重可出现意识丧失。
2.3 迷走神经反射的原因
2.3.1精神因素：精神紧张是诱发VVRS的重要原因。患者精神紧张使体内儿茶酚胺释放，接着刺激β受体致使周围血管及心肌收缩增强，刺激左室内及颈动脉的压力感受器，使迷走神经张力升高，反射性增强迷走神经活性，最终心率减慢和周围血管扩张[3]。
2.3.2低血容量：检查前食欲下降，限制饮食饮水量、输液过少，检查时出汗多或失血多，同时造影剂及脱水药物的应用均会引起低血容量。低血容量引起室旁核神经元和下丘脑视上核分泌血管加压素，致使血管平滑肌收缩，易引起VVRS。
2.3.3疼痛：局部麻醉不够、拔出鞘管方法掌握不好或压迫止血太大力、包扎过紧等都引致患者疼痛加剧，使得外周感受器传入中枢神经部位，VVRS增强，使心动过缓及血管扩张从而血压下降，导致休克发生。
2.3.4空腔脏器的扩张刺激：检查后进食增加，胃肠道突然扩张，压力感受器兴奋，引起迷走神经兴奋，导致VVRS的发生。
2.4 VVRS的处理
2.4.1一旦病人发生VVRS，护士要立即通知医生紧急处理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.4.2适量减轻穿刺点按压力度，减轻疼痛等因素的刺激。
2.4.3药物治疗 立即建立静脉输液，快速补充平衡盐、代血浆、低分子右旋糖酐等扩充血容量，保证有效循环血容量；假如血压正常，但心率慢，按医嘱予阿托品0.5～1mg静脉注射；假如血压低，按医嘱予多巴胺5～20mg静脉注射，不缓解内可以重复给药，必要时血压如持续偏低，可持续多巴胺静脉微泵注入保证血压的正常。
2.4.4病人如出现呕吐，立刻使病人去枕平卧头偏向一侧，防止呕吐物引起呛咳及窒息的发生，同时给予病人氧气吸入。
2.4.5持续24小时心电监测，严密观察病人的心率、心律、血压及神志变化。
2.4.6进行患者的心理护理，减轻其紧张情绪，消除迷走神经反射的其他诱因。
2.4.7注意排除：低血糖反应及造影剂过敏反应（其与低血糖反应相似，有皮疹、瘙痒等过敏表现）。
3.护理体会
本案例发生血管迷走神经反射的主要原因一是疼痛，而引起疼痛的主要原因是穿刺部位发生渗血、出血，引起血肿。因而减少血肿发生是预防血管迷走神经反射的重要护理措施。二是情绪紧张，应加强心理护理。
3.1 血肿的预防及护理
掌握穿刺过程：因反复穿刺更易造成穿刺部位出血和渗血。对于反复穿刺的病人，因伤口闭和不牢，且由于动脉的压力大，伤口局部在患者用力活动时，极易发生渗血和出血，血肿发展迅速。护士要了解手术时穿刺是否顺利，是一针还是反复穿刺，做到心中有数。更有利于局部伤口观察。
术后的护理：介入术后病人需卧床休息上，加之使用造影剂需饮大量水促进排泄，病人排尿次数频繁，导致病人局部伤口出血渗血、形成血肿。因此在返回病房后，护士要向病人反复交待术侧肢体避免用力的目的，取得病人的理解和配合，从而减少穿刺部位出血。同时护士要密切监测生命体征，每30分钟记录1次、看1次伤口，特别是在病人活动后、小便后更要及时察看伤口。
加强生活护理：病人排便时护士要协助病人，一是有效的帮助病人，二是更可密切观察穿刺处，一旦有渗血、出血发生，立即采取措施，防止血肿扩大。
3.2 心理护理
3.2.1检查前：认真对病人说明检查过程及注意事项，针对病人的疑问认真进行解释，可请已经检查过的病人进行切身说法；同时要问清病人对检查的期望、经济能力及家人的支持度等，根据病人的需要、存在的问题、认知度和心理承受力，有选择性地进行疏导，消除紧张、焦虑和恐惧。对于过度紧张的病人，进入导管室前可按医嘱予镇静治疗。
3.2.2检查时：介入室护士要对患者热情接待，在检查过程中，护士不要只顾做手术，而忽略了与病人交流，因交流能转移患者的注意力，从而减轻病人的紧张。术中密切观察各种监护指标，当心率和血压发生变化时，护士要寻找原因，及时发现是否为血管迷走神经反射临床征象，紧急处理。对于复杂的病人，巡回护士要备好急救药品，加强巡视，掌握病人的情绪状态；对于检查时引起的病情变化要准确掌握，提醒医生紧急处理；告知病人检查的进程，对焦虑情绪的病人，护士应该劝慰病人，鼓励其配合检查顺利完成。
3.2.3检查后：VVRS常发生于术后拔出血管鞘及压迫止血时，故重点是以拔除鞘管的护理。拔管前向病人讲明拔管时的注意事项；操作者要技术熟练，拔出鞘管后，用左手的食指和中指压迫止血，切忌大面积压迫止血，合适的力度压迫，既达到止血的目的，又可以疼痛不明显。拔管时监测血压和心电图，护士准备好急救药物，同医生进行拔管；拔管时应该注意与患者交流，询问患者的不适，从而分心止痛。回到病房密切监测血压、心律和心率的变化，观察病人的情况，观察穿刺点情况及病人的主诉，做出正确的判断，及时处理，降低VVRS的发生。
4.小结
VVRS是一种常见且又极其危险的急症，甚至危及生命，进行密切监测及护理、准确估计及紧急处理是非常重要的。通过该患者的抢救护理，说明护士在护理临床工作中的重要性。护理工作不单是打针、输液，还要有一定的理论知识及观察能力，掌握专科疾病的特点，临床表现及并发症的处理。同时，护理人员还要在抢救时要“稳”“准”“快”地执行医生下达的各项医嘱。正是因为护士具备有以上的专业知识，专业技能，及时采取相应措施挽救患者生命，才能使患者转危为安，最后痊愈出院。
【参考文献】
[1]吴海江，催宁，曹驰.介入治疗中高速迷走神经发射的原因、预防与处理[J].中国医师杂志，2003，5（8）：1084-1085.
[2]徐丰彦，张镜入.人体生理学[M].北京：人民卫生出版社，1994：238-238.
[3]林燕勤，钟玲.冠脉介入术后并发心血管迷走神经发射的观察护理[J],当代护士（学术版），2005，19（1）；97-99.
论文作者:吴少琼,陈西施,陈巧巧
论文发表刊物:《心理医生》2018年31期
论文发表时间:2018/12/4
标签：迷走神经论文; 病人论文; 血肿论文; 桡动脉论文; 患者论文; 心率论文; 血管论文; 《心理医生》2018年31期 论文;