常德市第一中医医院 415000
【摘 要】目的：探讨胎儿先天性膈疝及合并畸形诊断中产前超声的价值。方法：选择150例先天性膈疝胎儿成立实验组，选择同期相同孕周正常胎儿80例成立常规组，对两组胎儿产前超声表现以及合并畸形情况进行回顾性分析，统计健侧肺的肺-头围比，并对比相关指标。结果：实验组150例胎儿中136例（90.7%）位左侧膈疝，14例（9.3%）为右侧膈疝。80例（53.3%）单纯性膈疝，70（46.7%）例膈疝合并其他畸形。结论：在先天性膈疝及合并畸形诊断中产前超声具有较高准确率，有助于医师了解胎儿大脑动脉血流情况，并为产前管理和生后干预提供参考。
【关键词】先天性膈疝；胎儿；超声检查
[Abstract] objective：to explore the value of prenatal ultrasound in the diagnosis of congenital diaphragmatic hernia and associated deformity of fetus. Methods：150 fetuses with congenital diaphragmatic hernia were selected as the experimental group，and 80 fetuses with normal gestational weeks in the same period were selected as the routine group. The prenatal ultrasonographic manifestations and associated malformations of fetuses in the two groups were retrospectively analyzed. Results：136（90.7%）cases of left diaphragmatic hernia and 14（9.3%）cases were right diaphragmatic hernia. Eighty patients（53.3%）had simple diaphragmatic hernia and seventy（46.7%）had diaphragmatic hernia with other malformations. Conclusion：in the diagnosis of congenital diaphragmatic hernia and conjoint deformity，prenatal ultrasound has a high accuracy rate，which is helpful for physicians to understand fetal cerebral artery blood flow，and provides reference for prenatal management and postnatal intervention.
【Key words 】 congenital diaphragmatic hernia；The fetus；ultrasound
先天性膈疝表现为腹腔内容物嵌入胸腔，是胎儿膈肌发育缺陷导致，调查显示10%至15%为右侧膈疝，85%至90%为左侧膈疝[1]。该疾病死亡率较高，若胎儿合并其他畸形可进一步增加死亡风险[2]。针对该疾病胎儿需进行尽早明确诊断，以有效开展胎儿产前管理和产后治疗。本研究对收治先天性膈疝胎儿150例、同期同孕周健康胎儿80例，对其产前超声资料进行回顾性分析，探讨在先天性膈疝及合并畸形诊断中产前超声的应用价值，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2018年1月至2019年7月我院收治先天性膈疝胎儿150例成立实验组，孕妇年龄20-37岁，平均（28.7±4.7）岁；孕周18-39周，平均（27.6±5.2）周；98例中孕期，52例晚孕期。选择同期相同孕周健康胎儿80例成立常规组，孕妇年龄范围21-39岁，平均（28.9±4.5）岁；孕周18-39周，平均（27.8±5.1）周；48例中孕期，24例晚孕期。两组一般临床资料对比差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2仪器和方法
选择飞利浦彩色多普勒超声诊断仪，设置凸阵探头频率4-6MHz，指导孕妇保持平卧，行经腹超声检查，对胎儿双顶径、头围、肱骨、股骨、腹围等发育指标进行测量，并对脐动脉收缩末期和舒张期血流峰值比值、心率、脐带附着位置、胎盘厚度、羊水进行检测，后从胎儿颅顶向下进行扫查。对疑似先天性膈疝胎儿，对其胸腔横切面、腹部冠状切面、腹部矢状切面进行观察，判断胸腔内有无异常回声、心脏是否移位、膈肌大小和中断位置等。对胎儿健侧肺的肺-头围比进行测量，同时记录大脑动脉收缩期峰值流速、阻力指数、搏动指数。选定标准双顶径平面后，可见清晰Willis环，设置2-3mm取样容积，至于Willis环约1cm处动脉管腔内，每次取5个频谱测量，计算3次平均值。选择近脐根部行脐动脉检测，参考大脑中动脉测量S/ D。
1.3统计学处理
本次研究所得数据使用SPSS19.0统计学软件分析，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05表示有统计学意义。
2结果
2.1实验组胎儿超声表现
多表现为胃泡、心脏位置改变，胸腔内异常回声；羊水增多，腹围缩小；合并其他畸形。实验组150例胎儿中136例（90.7%）位左侧膈疝，14例（9.3%）为右侧膈疝。80例（53.3%）单纯性膈疝，70（46.7%）例膈疝合并其他畸形，畸形发生于心血管系统26例，神经系统19例，泌尿系统16例，骨骼系统16例，单脐动脉14例，唇腭裂10例，胸腔积液10例，消化道畸形4例，脐膨4例，腹腔积液4例；羊水过多60例，羊水过少4例。
2.2两组脐动脉S/D、心率和大脑中动脉血流参数对比
实验组中位脐血流S/D2.92、胎心率137次/min和常规组的S/D2.84、135次/min对比差异无统计学意义（P>0.05）。实验组大脑中动脉峰值流速（29.0±0.2）cm/s，显著低于常规组的（42.2±0.3）cm/s（P<0.05）。实验组搏动指数（15.1±0.2）、阻力指数（0.7±0.2），和常规组的（14.9±0.2）、（0.8±0.2）对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3实验组LHR及合并畸形
150例胎儿中70例合并畸形，其中66例LHR>1.6，26例合并其他畸形；20例<LHR1.0，28例合并其他畸形；44例LHR1.0-1.6，16例合并其他畸形。选择引产144例，生产6例，产后证实膈疝并行修补术。
3讨论
胎儿发育早期腹腔和胸腔相通，妊娠8周形成膈肌，并将胸腹腔分开。若胎儿出现膈肌发育异常、闭锁、关闭不全，易引起局部缺损或薄弱，导致腹腔脏器进入胸腔，临床中称为先天性膈疝。因左侧膈肌比右侧闭合晚，所以左侧发生膈疝较多。本研究实验组150例胎儿中，136例左侧膈疝，14例右侧膈疝，接近已有研究结论。临床[3]研究显示，3%-30%先天性膈疝胎儿合并染色体异常，以18-三体综合征居多。本研究中进行染色体检查40例，异常6例，主要是因为研究中多数胎儿家长拒绝检查染色体。
本研究显示，先天性膈疝胎儿超声表现包括：（1）弧形低回声带消失或中断是诊断膈疝的直接征象，膈肌表现为突向胸腔的弧形低回声带，但实际超声检查中，无法完整显示出膈肌，只能发现较大膈肌缺损，本研究中可显示较大的膈肌缺损20例。（2）可见异常回声于胸腔内，胃泡位置改变，心脏移位。在诊断中心脏位置改变是重要线索，本研究中实验组胎儿均显示心脏移位，所以具体检查中需对胸腔内是否存在异常进行了解，左侧膈疝可见混合性包块于左侧胸腔内，若其中存在肺泡可确诊。若未见胃泡，则需对其变化进行动态观察，若胃泡接近膀胱位置亦可确诊。本研究中6例左侧膈疝胎儿肺泡接近膀胱位置，并未进入胸腔。临床中诊断右侧膈疝难度较大，该侧主要为肝脏疝入，回声接近肺实质。对于胃泡后移胎儿，需对门静脉和肝脏走向进行仔细观察。本研究14例右侧膈疝胎儿，均出现明显胃泡位置后移，进一步扫查发现部分门静脉及肝脏穿过膈肌。（3）胎儿腹围小，主要是腹腔脏器疝入胸腔引发。实验组腹围较小120例，其他减小不明显。（4）羊水增多，个别可见腹腔积液、胸腔积液。本研究中60例羊水过多胎儿，超声显示羊水多时需对胎儿膈肌进行仔细观察。（5）存在其他系统畸形。外国学者研究显示合并其他畸形的先天性膈疝胎儿超过30%，本研究中，70例（46.7%）合并其他畸形，主要涉及心血管系统，其他系统包括泌尿系统、神经系统等。超声显示存在其它畸形的胎儿，应对其膈肌进行重点观察。但也应认识到不同腹腔压力可导致疝入物回纳腹腔，膈疝可为交通性。部分膈疝于临产时孕晚期确诊，这是因为腹腔脏器未疝入胸腔[4]。
先天性膈疝胎儿预后通常受以下因素影响：（1）膈疝发生时间、部位、大小、类型，发生越早预后越差，肝脏疝入胸腔预后较差。（2）合并染色体异常或其他畸形预后较差。（3）阳水过多，导致羊水吞咽和静脉回流受到影响。（4）LHR<1.0死亡率100%，>1.6时产后胎儿生存率明显提升[5]。（5）预后和大脑中动脉血流情况的关系临床尚未形成统一论断。本研究中实验组胎儿大脑中动脉峰值流速显著低于常规组，这是因为膈疝压迫心脏，影响左心系统血液输出，最终导致大脑中动脉血流下降[6]。
综上所述，在先天性膈疝及合并畸形诊断中产前超声具有较高价值，有助于医生了解胎儿大脑中动脉血流和健侧肺LHR情况，并为开展产前管理和生后干预提供参考。
参考文献：
[1]王晓光.胎儿先天性膈疝的产前诊断和预后评估[J].中国超声医学杂志，2017，29（5）：437-439.
[2]接连利.产前超声诊断胎儿先天性膈疝的价值[J].中华超声影像学杂志，2018，17（3）：234-236.
[3]肖祎炜.产前超声评估先天性膈疝预后[J].中国医学影像技术，2017，33（4）：566-570.
[4]夏波.产前超声和MRI评估先天性膈疝的价值[J].中华围产医学杂志，2017，12（12）：845-848.
[5]曾朝夕.超声预测胎儿先天性膈疝预后的研究进展[J].中国临床医学影像杂志，2016，27（7）：516-518.
[6]田素美.胎儿胸内异位肾合并先天性膈疝超声表现1例[J].中国超声医学杂志，2015，31（4）：295.
论文作者:牟惊云
论文发表刊物:《中国蒙医药》2019年第7期
论文发表时间:2019/11/6
标签：胎儿论文; 超声论文; 畸形论文; 先天性论文; 实验组论文; 胸腔论文; 产前论文; 《中国蒙医药》2019年第7期论文;