文材 尹立通讯作者
（攀枝花市中心医院；四川攀枝花617000）
【摘要】目的：探讨肱骨近端骨折脱位合并同侧肱骨干骨折治疗方法。方法：回顾性分析我院创伤骨科临床收治的肱骨近端骨折脱位合并同侧肱骨干骨折的病例，探讨其治疗方式的选择。结果：该病例通过外旋手法复位夹板固定术，使关节复位骨折复位。结论：通过手法复位用于老年患者肱骨近端骨折脱位合并同侧肱骨干骨折，疗效切实有效。
肱骨近端骨折脱位合并同侧肱骨干骨折是上肢的严重创伤，临床上少见，国内外文献少有报道，大多为强大暴力或在受伤过程中受到2次或2种以上复合暴力所致[1]。好发于老年骨质疏松患者。骨折脱位易造成肱骨头血供明显受损，严重妨碍肩关节功能，对其治疗一直存有争议。现将1例肱骨近端骨折脱位合并同侧肱骨干骨折病例报告如下。
1病历摘要
患者老年女性，因摔伤致右肩部疼痛、肿胀、活动障碍8小时就诊入院。8小时前，患者摔伤，右肩着地，伤后即出现右肩部疼痛、肿胀、活动障碍，伴右上臂疼痛、流血，伤后一过性意识障碍，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无胸闷、气紧。伤后就诊于当地医院，诊断为“右肱骨近端骨折脱位”，简单固定后转至我院，我院急诊科行X片检查后以“右肱骨近端骨折脱位，右肱骨干骨折”为初步诊断收住我科。入院查体：体温：36.5℃，脉搏:88次／分，呼吸：20次／分，血压：120/78mmHg，神清、精神不振，心肺腹查体大致正常，右肩部肿胀，方肩畸形，表面瘀斑，大结节压痛，右肩活动受限，右手感觉、活动大致正常，桡动脉搏动触诊可及。外院X线：右肱骨近端骨折脱位，右肱骨干骨折（图1）。入院诊断：右肱骨近端骨折脱位合并右肱骨干骨折。
（图1）
入院后积极完善相关术前准备，在臂丛麻醉下行急诊手法复位超肩夹板固定术，采用外旋法复位：患者上臂内收，贴紧胸壁，肘关节屈曲，术者一手压住患者肘部使其贴紧胸壁，一手缓缓外旋患者前臂，助手推挤肱骨头复位，复位后肩关节饱满，Dugas征阴性，术中透视，骨折复位固定满意，超肩夹板配合超肘石膏托外固定，右，术后右手感觉、活动正常，桡动脉搏动可及。术后予以消肿、抗骨质疏松、止痛等对症治疗，术后复查X片及CT三维重建，骨折复位固定满意，关节对应关系可（图2）。术后系统指导患者逐步行功能康复训练。术后3个月，随访患者，行肱骨X片检查，骨折处骨痂明显生长，骨折线消失，肩关节对应关系可（图3），术后半边，患者右肩活动可（图4）。
2 讨论
肱骨近端骨折脱位，临床分型对治疗方法的选择和预后的判定具有指导意义。目前临床上常用的是Neer和AO分型。Neer根据Codman的4部分区，提出肱骨近端骨折的4个解剖部位：肱骨头、大小结节、肱骨干近端；移位标准是：断端分离>1cm或成角<45°；并将此分类的创伤病理特点作了描述。可概括肱骨上端不同种类的骨折，并可提供肌肉附着对骨折移位的影响和对肱骨头血循环状况的估计，从而可更加准确地判断和评价肱骨近端骨折脱位的预后，以便指导选择更合理的治疗方法。AO分型是根据骨折的部位和对关节的影响分类，并依据损伤的严重性分成亚型，它的优点是数字化便于登记和资料的储存。AO分型是对Neer分型的改良，分型时更加重视肱骨头的血循环供应状况，因为肱骨头的血循环状况与缺血坏死的发生和骨折治疗的预后有密切关系。
在治疗上，大多数肱骨近端骨折脱位，非手术治疗可以恢复肢体功能，并无疼痛后遗症发生。在肩关节运动范围内，可承受中等程度的成角畸形并无显著的功能缺失。Neer描述了可耐受的成交畸形<45°、移位<1cm。顾英华，马莉[2]认为手法整复是治疗肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位的首选方法，其关键在于手法进行的顺序及使用的力度，尤其避免暴力整复和反复整复。强调首先必须纠正脱位，复位时适当力度外展牵引，避免过度牵引而致肩关节囊破口以及喙肱肌、二头肌短头变紧，不利复位。而在手法复位的选择上，有经典的Hippocrates法即手拉足蹬法，也有也有上述病例中使用的外旋法。此种方法较前者在复位时对于术者而言更轻松，无需使用太大的力气，而且此种方法更雅观，避免患者的尴尬。我们认为，此类病例不宜采用Hippocrates法复位，有加重肱骨头分离移位的风险，外旋法复位安全可靠。
对于难复性肱骨近端骨折脱位，目前主要的手术治疗方法包括切开复位内固定和人工关节置换术。肱骨近端复杂骨折的治疗原则应是尽量的减少软组织的剥离，避免造成肱骨头的缺血坏死；适当的内固定提供早期骨折愈合的条件；修补好损伤的肩袖，力争获得最好的功能恢复。年宏仁[3]提出手法治疗的适应症：除了(1)开放性外科颈骨折；(2)外科颈粉碎性骨折；(3)长斜型等不稳定性外科颈骨折；(4)高龄患者患有外科颈骨折；(5)难复性外科颈骨折并肩关节脱位。上述5种不适宜手法治疗，需行切开复位内固定或肱骨头置换术。由于肱骨近端的解剖学特点，骨折后来自旋肱前动脉分支的血供已经遭到破坏，而来自旋肱后动脉的后内侧分支常常使肱骨头免于缺血坏死[4]。保护联系肱骨头的残留软组织是关键[5]。因此术中切不可因为强调解剖复位，而剥离后内侧的软组织，操作时尽量采用间接复位技术。
目前，肱骨近端骨折脱位合并同侧肱骨干骨折治疗方法，属临床罕少病例，治疗方法效果不一，各自有各自的优势及局限性。临床工作者应该综合其骨折类型，病人的一般状况等多方面因素考虑，以便做出准确的临床评估，选择合适的治疗方案，以获得最佳的治疗效果。不足之处：本病例虽肱骨骨折愈合，肩关节脱位复位，患肢功能恢复满意，但本病例欠缺长期随访结果，需要观察肱骨头有无缺血坏死的情况发生。
参考文献
[1] 王刚．肱骨外科颈骨折伴肩关节脱位[J]．临床误诊误治，2004，9：660一661．
[2] 顾英华，马莉．手法治疗肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位[J]．中国骨伤，2006，6： 332．
[3] 宏仁．手法治疗肱骨外科颈骨折并肩关节脱位[J]．四川医学，2007，7：642—643．
[4] Wanner GA，Wanner-Schmid E，Romem J，et al．Intrnal fixationof displaced proxi mal humeral fractures with two one third tubularplates[J]．J Trauma，2003，3 536．
[5] 绍安，余斌，曾博龙．陈旧性肱骨解剖颈骨折并肩关节前脱位的手术治疗[J]．中国矫形外科杂志。2000，60：597—598．
论文作者:文材,尹立通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2018年第14期
论文发表时间:2018/11/9
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