上海交通大学附属第六人民医院南院/奉贤区中心医院 上海 201400
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0345-02
重症监护室(intensive care unit，ICU)是重症加强护理病房，是集中收治急危重症患者的场所，它拥有完善的医疗设备，高素质的医护人员，严密的监测、治疗和护理［1］。然而，监护室封闭的环境及严格的探视制度在给患者提供良好救护条件的同时也给患者带来了压力感。重症监护患者不但要承受疾病的折磨，各种医疗护理操作带来的痛苦，更要忍受与家属的分离，心理往往处于高度应激状态，易产生不同程度的紧张、恐惧和焦虑情绪。分析重症监护患者的心理影响因素，有针对性的进行人文关怀，能够起到良好的作用［2-4］。因此本文对重症监护患者心理特点、影响因素及护理干预进行综述。
1 重症监护患者的心理特点
重症监护患者由于病情危重且身处特殊环境，较普通病房患者更易产生不良心理反应。有报道［3-5］，重症监护患者的心理状态多表现为焦虑、恐惧、烦躁、孤独沮丧、抑郁自卑、睡眠形态紊乱、愤怒与敌对、猜疑不信任等。马朋林、王宇等［6］对234例ICU患者调查发现，其中163例（69.6%）发生了心理不良经历。ICU危重患者不良住院经历发生率高，存在心理不良经历的患者更容易出现生理不良经历，包括睡眠、饮食、疲劳、口渴、多汗以及疼痛等指标。国外学者调查发现［7-8］，严重患者甚至在转出ICU后仍发生心理和认知障碍。
2 影响重症监护患者心理反应的相关因素
2.1 环境因素
2.1.1陌生封闭的治疗环境：患者由熟悉的环境进入陌生的环境容易产生迁居综合征，对新环境的不适应，出现焦虑、恐惧。ICU是监护和治疗危重患者的场所，需要有一个合适的环境。为保证患者安全，防止交叉感染，也限制了家属探视［9］，因此产生孤独沮丧、无助的心理。
2.1.2噪声：国际推荐的标准：ICU白天声音不超过45dB，夜间不超过35dB。国外研究均发现ICU高噪声长期存在，ICU昼夜平均噪声强度为60-70dB，甚至夜间噪音超过80dB［10］。周燕燕等报道［11］，ICU内噪音水平白天为50-75dB，夜间为45-55dB。病人认为监护仪的报警声、医护人员的谈话声是最主要的噪音源［12］。可见，ICU噪音水平远远超过国际推荐的标准。高分贝的噪声污染对人体造成多方面的危害，尤其对患者的危害最大，严重影响了患者的休息与睡眠，使患者感到烦躁不安。
2.1.3光线:由于医疗操作及病情观察的需要，ICU常需要持续人工照明。近年来，昼夜持续的人工照明对患者可能造成的影响已日渐引起国外学者的关注。昼夜持续照明可能对人体的睡眠、生物节律、神经内分泌、认知功能等方面造成影响。研究表明褪黑激素、皮质醇在重症患者的睡眠紊乱中可能起重要的作用［13］。褪黑激素是生物体内普遍存在的一种吲哚类激素，具有镇静、催眠、抗氧化、调节神经内分泌等多种重要生理功能。研究发现，ICU患者睡眠严重缺乏，褪黑激素分泌减少，且昼夜节律减弱甚至消失［13、15］，使患者的睡眠形态发生紊乱。
2.1.4邻床患者:ICU危重患者全身情况差，且器官功能多处于代谢调节边缘状态，此时目睹同室病友病情突变抢救过程，作为一种强应激源将导致患者应激水平的增高而进一步损害重要器官功能［16］，使患者产生恐惧感。李莲芝研究表明［17］，在紧急抢救开始的30分钟内邻床患者血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、静脉血糖、以及一般生理指标(心率、血压)都高于正常。
2.1.5隐私泄漏:护士在询问和做各种治疗和护理时都可能掀开患者的衣被，绝对卧床的患者进食及大小便都需要在床上协助进行，因而使患者感到个人空间被侵犯，隐私权被剥夺，患者往往会对医护人员这种特殊的诊治和护理方式表现出反感和害羞的心理。
2.2 自身疾病因素
疾病因素导致的心理问题是最主要也是最直接的原因，据统计表明相当一部分严重患者同时伴有不同程度的谵妄，还会出现神经官能症的症状［18］，产生类似于精神病样的心理或行为反应，医学上称为ICU症候群。疾病严重程度越高，患者可能接受的有创操作越多，例如高危患者可能同时接受呼吸机、连续性肾脏替代治疗(CRRT)、有创压力监测等，患者受到的伤害刺激比相对疾病严重程度较轻的患者高，诱发心理应激的可能性更大；随着疾病严重程度增加，患者心理应激阈值降低，更容易发生心理不良经历［6］，表现为不同程度的焦虑，抑郁和自卑。
2.3 医务人员因素
2.3.1专业技术:护理干预效果是通过娴熟而规范的护理操作来提升的。如果护理人员的专业素质不高，对各种监护抢救仪器的使用和调整不熟练，对监护仪器显示的数据不能够正确分析；在抢救危重病人时紧张慌乱、惊恐大叫，不够沉着稳定；进行护理操作时用物准备不充分，工作程序不流畅，技术不够熟练等等，都会给患者心理上造成不信任感、紧张感和不安全感，甚至表现为愤怒和敌对。
2.3.2工作习惯的局限:在ICU病房，医护人员通常被监护仪所指导，关注的往往是疾病的发展和损伤程度，医护人员全力以赴的救治工作使其在精力及体力上有时顾及不到患者的心理情绪状态，会使病人感到医护人员关心只是他们身旁的仪器而不是病人本身［19］，让病人失去一种亲切感和安全感。
3 ICU患者的心理护理干预
3.1 创造健康的环境
3.1.1帮助患者熟悉ICU的环境:主动介绍环境、主管的床位医生、护士，入住ICU的必要性，介绍治疗的方法、过程，所用仪器的作用，使患者感到安全，被重视，使患者接受新的环境，减轻焦虑、恐惧等迁居综合征症状。
3.1.2降低噪音、光线柔和、促进睡眠:重症监护病人和护士一致认为高噪音、灯光照明和医疗活动是影响患者睡眠的三个主要因素［12］。因此，护理人员应尽力营造充满生活气息的家庭式的ICU环境［20］可以通过下列方法促进患者睡眠：（1）降低说话的声音、电话铃声、关闭报警器声音，医护人员随时注意仪器设备屏幕显示的监测指标和报警提示，也就是说，由听觉关注转化为视觉关注；（2）患者病情允许的情况下，夜问可以关闭照明灯或者采用壁灯；(3) 集中医疗操作，减少睡眠中断；(4)遵医嘱适当给予镇静药物，恰当的ICU镇静策略是保持危重患者处于舒适状态、降低心理应激的有效措施之一［6］，并能改善其预后［21］。(5)研究发现，机械通气模式也会影响患者睡眠。成比例辅助通气比压力支持通气模式的人机顺应性好，有利于促进患者睡眠［22、23］；（6）国外一些研究表明，ICU护士为患者提供降噪耳塞和遮光眼罩及相应的护理措施［24］，有助于改善睡眠质量。（7）在患者可视范围内悬挂时钟，帮助患者维持对昼夜节律改变的认知，从而恢复睡眠觉醒周期。
3.1.3改善探视制度:限制探视成为患者感觉孤独无助的一个重要原因，家属的陪伴鼓励能有效的降低患者的心理压力，有利于患者的恢复，同时减少家属的不信任。在探视之前，一定要把患者整理好，从头到尾再检查一遍患者身体与床单位、体位、引流管、敷料、输液等情况，护士要做到病情、治疗、护理心中有数。有报道称，弹性探视有助于缓解患者的焦虑情绪［25］，很多国外综合ICU实行以患者的需要为主导的开放式探视制度［26］，由患者自己决定家属探视的时间；而我国绝大多数医院及国外一些专科ICU内仍采用严格的杜绝探视和限制探视制度。但从长远看来，开放式的探视制度研究势在必行。
3.1.4保护隐私:加强医护人员的法律知识的培训，医护人员要改变传统的医疗医护观念，增强法制意识，加强相关法律法制的培训。医护人员在治疗及护理过程操作前，关上房门或用屏风遮挡，并做好解释工作，取得配合，操作时尊重患者，尽量减少或避免病人隐私方面的暴露。抢救同室其他患者时使用屏风遮挡，注意节力原则，沉着稳定，动作熟练，同时其他护士做好其余患者的安抚解释工作。
3.2 加强沟通
护士是监护下主要的支持因素，在调节病人情绪，减轻病人痛苦方面起着重要作用。因此在情况允许时，ICU的护患关系建立的越早越好，特别是对那些承担较大风险的手术患者，护士与他们之间的良好关系的建立，应当从患者进入ICU之前做起。这样当自己平安度过手术关，在陌生的环境中，在睁开眼看到一个可以依靠的熟人，担心和忧虑等心理压力也会大大的减轻。因此，ICU护士需积极地、耐心地与患者进行沟通，了解患者的需求，增加患者满意度。告知其疾病的病因、病情变化过程、治疗方法、预后等。这样有利于促进疾病的康复，防止或限制负性情绪的发生、发展。调查显示，引起护患沟通障碍最主要的原因是没有充分的沟通交流时间［27］。而每班护士至少花5分钟时间与患者说话交流，可以减轻患者的孤独感［28］。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆还应充分认识ICU环境中影响护患沟通的多种阻碍因素，合理采用语言及非语言沟通方式，力求使护患沟通方式相匹配，提供尽量多的时间与患者及家属沟通，给予更多的信息及情感支持。增加患者的信心，从而提高护理质量及患者的满意度［29］。
3.3 音乐疗法
音乐疗法具有良好的心理治疗作用，可分散患者的注意力，使其在陌生的环境中感到亲切舒适，减轻烦躁、痛苦，改善患者的舒适状况，缓解抑郁、焦虑情绪，音乐中各种频率的声波，可改善患者各器官的紊乱状态，有明显的镇痛作用，促进康复。因此，可以提供收音机或录音机，让患者通过和谐的音乐产生愉快的情绪，缓解心理压力，改善心理状态［30］。刘玉兰等［31］研究发现，音乐对患者有明显安抚作用。对清醒、病情稳定的患者选择其喜欢的音乐，通过和谐的节奏，刺激身体神经、肌肉，使人产生愉快的情绪，是患者在疾病或医疗过程中身心改变的一种治疗方式，能缓解患者的心理压力。可明显改善患者的心理状态，减轻焦虑反应和烦躁情绪，增加舒适行为．
3.4 肢体触摸，舒适护理
在病人疼痛等不适时抚摸他们的头部，握握他们的手，这些必要的、适宜的触摸行为，也是护患沟通的一种积极有效的方式。同时在病情允许的情况下给患者进行按摩，有助于疏通经络，调整脏腑，放松脊背肌肉，促进肢体功能的恢复［32］，给予合适的卧位、适当的垫衬、必要的翻身及肢体活动，能减少患者的不适、烦躁［4、5］。
3.5 社会支持
社会支持有利于保持患者心态的平和，让他们感到自己不是孤军奋战，通过改善心理状况来调动病人自身潜能，增强战胜疾病的信心，在维持健康和促进康复中有着重要的作用［33］。但是目前ICU不允许家属陪伴，所以护理人员就有必要适时地将家属关心传递给病人，如让病人收听亲人的录音等，同时让家属及时了解病人的现况，必要时让家属观看监控录像等，使得患者能间接地与外界进行交流［34］。
4 小结
随着现代医学模式的转变，对重症监护患者不良心理的护理干预已受到国内外学者的普遍关注。重症监护环境特殊，患者病情危重及其认知功能下降，容易产生不良情绪。护理人员及时观察并给予必要的心理护理干预，使患者获得良好的心理支持和稳定的情绪状态下，最大限度地发挥其主观能动性与医护人员密切配合，对病人健康的恢复起到了重要作用。因此，如果把心理护理和其它基础护理一样作为一种常规护理，形成ICU心理护理模式，将会为高质量的护理实践提供理论支持。
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作者简介：
李瑚萍（1976－）女，毕业于上海中医药大学护理系本科学历，护师，研究方向：麻醉护理。
论文作者:李瑚萍
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/9
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