（华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科）
【摘要】 目的 探究一例picc患者合并crbsi患者的护理探析。 方法 通过一例picc患者合并crbsi患者的成因进行分析研究。结果 通过分析找到了picc合并crbsi的原因，护士的picc护理技能得到提高，同时加大了病人和家属自我看护的能力。 结论 crbsi合并静脉血栓时picc穿刺后常见的并发症，通过精心的护理，和健康宣教可以得到极大的控制。
【关键词】picc穿刺 感染 静脉血栓
外周静脉置入中心静脉导管（picc）"是上个世纪90年代我国引入的一种新的医疗技术，静脉导管尖端置入位于上腔静脉或锁骨下静脉的深静脉穿刺技术。在临床领域picc应用的目的之一就是为患者提供长期或中期的静脉治疗，并且为患者输注一些具有高渗性与刺激性的药物[1]，CRBSI 指静脉导管留置期间或拔导管 48 小时内发热（>38℃）寒颤或低血压等感染表现，并从导管段和外周静脉血培养出同种类、相同药敏结果的致病菌。在美国 CRBSI 的发生率为 5 例次／ 1000d[2]；CRBSI 不仅增加患者医药费用，延长住院时间，而且严重影响预后[3]。在我国 CRBSI 占院13%，静脉血栓是血液在静脉内不正常凝结引起的病症，研究发现癌症患者初次 PICC 置管静脉血栓的发生率为23.3%，多次 PICC 置管血栓的发生率高达 38%，而血栓脱落致肺栓塞病死率较高。
1 病例简介：2015 年 1 月发生 PICC引起的 CRBSI 合并静脉血栓病例1 例，女性患者，年龄 48 岁，肺癌中期，文化程度：高中，患者使用美国 BD 公司生产的安全型 PICC 导管，型号选用 4Fr, 选择左肘正中静脉进行穿刺 , 置管后行静脉化疗和静脉7次，肠内营养13次，置管中共保留时间为95天，在置管76天时候患者出现寒战，发热，查体温38.,8℃，查血培养提示有细菌生长，行B超提示右上肢有静脉血栓，右上肢水肿。
2 护理
2.1 picc置管口护理，通常来说，picc局部感染产生原因主要是由于穿刺或护理时消毒工作不到位等引起的，因此，要严格执行置管无菌操作，并且依据要求对材料及时进行更换，充分保证材料的干燥与清洁，同时患者应当尽量避免剧烈的运动，沐浴时注意不能打湿穿刺点以免引发感染。Picc感染后高热护理特别时病人在运用激素类的退热药物之后穿刺部位由于在固定的时候大多数科室都运用了透明的薄膜敷料，这种敷料的透气性很差，在出汗之后敷料下汗不容易排出，可能会导致敷料的自行松解，引起脱管。由于透明敷料被汗水侵蚀之后置管中心的水珠和周围的水珠容易聚集在一起，很容易导致感染加剧。不利于病情恢复。
2.2 及时行picc护理，更换贴膜时应按常规消毒穿刺点，需压住肝素帽部位，往肘部上方撕，避免拉出导管。在操作后第一个24小时后更换贴膜，以后每3天或每周更换一次（与使用贴膜特性有关）出现潮湿，脱落等任何污染或危及导管时随时更换，使用发汗剂者要求每48小时更换敷料，病人若带导管洗涤时应用大规格贴膜将暴露段导管固定器和肝素帽全都贴住以防止水渗进引起感染。如果病人发热出汗应该根据情况随时更换。
2.3封管 建议用20ml肝素盐水封管，肝素液浓度50～100U/ml。24小时不输液，早晚各封一次。每次治疗后肝素帽须正压封管，以防远端回血。用三通时也须边推肝素盐水边关开关，开关一定得关死，避免回血导致堵塞。
2. 4 导管的拔除 建议导管留置时间8～12周，可根据治疗所需由医生决定留置时间。导管拔除时应从穿刺点部位轻慢拔出，立即压迫止血，用敷料固定，每24～48小时换药直至创口愈合，测量导管长度，观察有无损伤或断裂并做好记录。
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2.5 护士维护注意事项 输液前先注入10mlNS确认导管通畅，禁止抽回血，以免发生导管堵塞；每次输液后用NS20ml脉冲式冲管，并正压封管；输血、抽血、输脂肪乳等高粘性药物后立即用NS20ml脉冲式冲管后再接其他输液；冲管必须使用脉冲方式，并做到正压封管；禁止使用小于10ml的注射器冲管；勿使用暴力冲管；换药过程严格遵守无菌操作，观察并记录导管刻度；禁止导管体外部分移入体内；观察用PICC的输液的流速，若发现流速明显降低时应及时查明原因并妥善处理；PICC为一次性用品，严禁重复使用。
2.6 加强 PICC 管护理观察：穿刺点有渗液渗血每 1-3 天更换一次 , 其余每7天更换一次。当敷料潮湿、有明显污染时应立即更换。监测臂围每周测量 2 次并记录。为避免CRBSI 发生，要尽早拔管。发现置管侧臂围增加、肢体酸胀、局部红肿热痛时，行彩色B超检查以明确血栓。穿刺处脓液排出或疼痛性弥散性红斑蜂窝组织炎表现、发热（≥38.5℃）、寒颤和、或血压降低，除导管外没有明显的感染源，可确诊为 CRBSI。研究显示采用 2％氯己定更能有效地降低 CRBSI。
3 讨论
3.1 picc置管在临床的推广，由于将导管尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉，这些部位血流较为丰富，血液循环较快，即使是具有很强化学刺激性的药物都能快速被稀释，为患者提供了一种无痛的治疗途径，经由该管道可以对患者进行输液、化疗、肠外营养等，但是长期留置picc仍然不可避免的有诸多并发症发生的可能，给患者增加经济负担的同时也带来了较大的痛苦。
3.2 相对传统中心静脉穿刺（CVC）有更少的并发症，相对其他短时间外周静脉导管有更长的留置和使用时间；更加节省医疗费用、减少感染的风险；不需要手术放置、可在床旁直接操作；病人更加舒适；避免多次静脉穿刺的痛苦和不适，“一针”治疗；保护外周静脉；可由护士操作，相对于CVC，护理相对简单。
3.3 肿瘤化疗行picc置管的患者，带管时间可达数月以上乃至1年，治疗休息期，导管日常管理和维护指导显得特别重要。目前在我国的社区护理系统还不健全，社区护士的知识层次和护理技能与综合性医院的护士相比还有一定的差距，这些因素导致大多数患者在住院期间置入picc 导管后，对导管的延续护理问题产生担忧，有研究显示不正确的家庭picc 导管维护会增加患者导管并发症的发生率因此，引导置管患者正确的健康生活方式，进行导管维护知识及技能的健康教育显得非常重要，对患者进行有针对性的、系统的、个性化的教育能显著降低picc置管后导管并发症的发生率。
3.4 HIngorani等[4]报道"肺动脉栓塞的发生率在深静脉血栓患者中上肢为17%，下肢18%。所以在长期置管过程中应该密切监视患者的自生情况和主观感受，预防静脉血栓的形成和采取相应的预防血栓的措施。将病人和家属纳入自我护理的机制中，可以大大减少并发症的发生。
参考文献：
1 万佳红 医院信息系统对住院患者麻醉和精神药品的批号管理体会.包头医学院学报，2011，25（5）：351-352。
2 National Nosocomial Infections Surveillance System. National nosocomial infection ssurveillance (NNIS)system report，data summary from January 1992 through June.2004，issued October 2004[J].Am J Infect Control，2004，32(8):470-485．
3 赵洪峰，任淑华，董小勤，等．ICU 患者中心静脉置管相关性感染危险因素分析 [J].护理学报，2009，16(14)：63-64．
4 Hingirano A ,Ascher E,HansonJ et al , Upperextremity versus lower extremity deep venous thormbosis[J], AM J Surg 1997,174(2):214-217.
论文作者:黄魁
论文发表刊物:《健康前沿》2015年10月供稿
论文发表时间:2015/11/9
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