湘潭市中心医院急诊科 湖南湘潭 411100
摘要：目的：分析严重脓毒症患者ICU肌无力患者进行早期康复训练的价值。方法：收集我院自2015年9月-2016年10月收治的严重脓毒症患者ICU肌无力患者66例，按入院先后顺序分为观察组（给予早期康复训练）33例、对照组（给予晚期康复训练）33例，对比2组康复效果情况。结果：观察组的机械通气时间、住ICU时间以及总住院时间均明显少于对照组（P<0.05）；对照组在第1、第3个月时大部分均处于瘫痪状态，而观察组在第3个月时日常生活能力及四肢肌力Barthel指数评分（MBI）基本恢复至正常，观察组在英国医学研究理事会（MRC）总分值及MBI上明显优于对照组（P<0.05）。结论：针对严重脓毒症患者ICU肌无力患者，给予早期康复训练有助于缩短机械通气时间，改善患者四肢能力，提高生存质量，对促进患者康复具有理想的作用，具有较高的推广价值。
关键词：严重脓毒症；ICU肌无力；早期康复训练
IUC获得性肌无力（IUC-acquired muscle weakness，ICU-AW）是继发于重症监护患者的一种常见性神经肌肉并发症。据相关资料[1]显示，ICU中约七成至八成的患者均存在不同程度的神经肌肉功能异常，而严重脓毒症患者的ICU-AW发病率同样高达50%~100%，其主要的临床症状表现为四肢无力以及呼吸肌无力等[2]。ICU-AW可诱发压疮等并发症、可延长机械通气时间、将对患者的日常生活自理能力产生极大的影响，严重的甚至可增加患者的病死率。因此，如何提升患者的生存率，同时帮助其提高生存质量已然成为了临床上迫切需要解决的难题。我院将早期康复训练引入到了严重脓毒症患者ICU肌无力患者的干预中，取得了满意的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
66例均为我院自2015年9月-2016年10月期间收治的严重脓毒症患者，均满足国际严重脓毒症和脓毒性休克指南的诊断标准，APACHE Ⅱ评分均超过15分，将其按入院先后顺序分为观察组（入院48h内即刻开展早期康复训练）与对照组（入院14d之后开展康复训练）2组，观察组33例，其中男19例，女14例；年龄42~78岁，平均（63.51±5.10）岁。对照组33例，其中男18例，女15例；年龄41~77岁，平均（63.52±5.11）岁。本组研究排除既往有神经系统疾病者或存在语言障碍者。全部患者均知情并自愿签署知情同意书。2组患者在基线资料方面对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
ICU-AW的诊断标准为：采用英国医学研究理事会（medical research council，MRC）量表进行评定，采用六级肌力评定法，每级采用五分制，通过双侧上肢及双侧下肢肌力对运动功能进行评估，满分为60分，0分表示四肢瘫痪，60分表示肌力正常，分数越高表示肌力越理想。若分数低于48分则可评定为ICU-AW。
1.2方法
1.2.1病情评估
由经验丰富的医师从神经、呼吸以及循环等系统方面对患者的病情进行全面评估，通过评估选择针对性的康复运动方式。
1.2.2康复锻炼评估
由物理治疗师从关节活度、肌力、肌肉耐力、肌张力以及日常生活活动能力方面对患者的康复锻炼进行评估。通过评估为其制定一份标准化的康复方案，同时结合每日情况进行适当调整。
1.2.3早期康复方式
指导患者进行肢体训练，主要包括床上被动活动关节-床上主动活动关节-床边主动活动-协助离床活动，每周训练五次，根据患者的实际情况对锻炼的时间进行调整，每个阶段应循序渐进的进行，应在患者可耐受的范围内开展，若在训练的过程中患者的病情有变化的趋势，应立即停止锻炼。
1.2.4健康教育
针对清醒的患者，要主动耐心的向其讲解病情情况，说明早期康复训练对改善预后的积极作用，鼓励患者建立乐观的心态面对治疗，主动向患者反馈病情好转的信息以转移患者过度担忧的心理。有预见性的帮助患者消除心理障碍，缓解恐惧、焦虑等负性心理。
1.2.5四肢关节被动运动
针对昏迷或持续镇静的患者，当肌力为0级时，要对各个关节进行各个方向的被动活动，每组被动活动5~8个，2组/次，2次/d。当肌力为1~2级时，对各个关节及各个方向的被动活动为每组5~8个，2组/次，而全范围的关节活动度训练为一天两次。
1.2.6四肢关节主动运动
指导患者进行握拳以及双上肢上举训练，直腿抬高30°，双下肢屈曲90°，2腿交替训练，每次训练的时间为5~10min，一天训练3次，每隔两小时翻身侧卧一次，将床头抬高，从床上坐直立，每次坐姿维持20min，一天训练3次，以进行主动运动。
1.2.7床边坐立
针对清醒或者上肢肌力超过3级的患者，指导患者用背部支撑在床边坐立，第一次训练的时间为10min，随后根据患者的耐受程度逐渐将时间延长至20min，一天训练两次。
1.2.8坐床边椅上
针对清醒的患者，可将其扶至床边椅子上，根据每位患者的肌力情况适度调整座位的角度，第一次训练的时间为1h，随后结合患者的耐受程度逐渐将时间延长至2h。条件允许者可同时进行床边脚踏车锻炼以训练下肢肌肉。
1.2.9床边站立
针对下肢及身躯肌力耐受站立，但无法行走者，可为其提供上臂支持的仪器协助其在床边站立。若患者由于存在严重神经肌肉萎缩而无法站立时可提供“站立床”协助其站立，每次训练10~30min，一天两次。
1.2.10行走
针对肌力超过4级的患者，由医生、物理治疗师以及护理人员共同协助患者在病房内进行行走训练，行走的距离应根据患者的可耐受程度进行决定，一天两次。
1.2.11经皮神经肌肉电刺激
物理治疗师采用韩国HOME-TENS生产的HAT2000低周波治疗仪经表面电极把低功率电脉冲传导至患者的皮肤及肌肉，30min/次，1次/d，连续进行一周。
1.3观察指标
记录2组机械通气时间、住IUC时间以及总住院时间。记录2组发病1、3、6个月的MRC总分、改良Barthel指数评分（modified barthel index，MBI）情况。
1.4统计学分析
本次研究所得数据使用SPSS19.0统计学软件分析，计量资料对比行t检验，P<0.05表示有统计学意义。
2结果
2.12组住院相关指标对比
观察组的机械通气时间、住ICU时间以及总住院时间均明显少于对照组（P<0.05）。详见表1。
2.22组MBI评分及MRC总分对比
对照组发病后第1个月出现四肢无力者30例，占90.91%。观察组发病后第1个月出现四肢无力者9例，占27.27%。2组在四肢无力发病率差异上存在统计学意义（P<0.05）。此外，观察组第3、6个月在MRC总分以及MBI评分上均明显优于对照组（P<0.05），且观察组在第3个月时四肢肌力以及日常生活能力均基本恢复至正常，详见表2。
3讨论
近些年来，随着重症医学的快速发展极大的提高了初期患者的抢救成功率，但就如何防治后一阶段的合并症，帮助患者恢复生理稳态及体能成为了现阶段急需解决的难题[3]。严重脓毒症病人病情危重，住ICU时间长，极易合并ICU-AW。不断提升对ICU-AW的认知，做到及早预防、及早评估、及早干预，有助于降低ICU-AW对患者的损害。
本组研究中，对照组在第1个月，甚至第3个月时的MRC肌力评分均低于48分，显示患者处于一种明显的瘫痪状态，且四肢均存在对称性肌无力的症状表现。在对患者进行康复训练后的第6个月，对照组患者的四肢肌力虽然有好转的趋势，但部分患者仍有瘫痪，极大的影响了患者的日常生活质量。而观察组在第3个月时日常生活能力以及四肢肌力均基本恢复至正常，仅存在小部分患者有瘫痪表现，不会对患者的生活质量产生影响。研究结果表明，早期康复训练能够显著增强严重脓毒症患者的肌肉力量，促进其尽早恢复机体功能，进而有助于降低残疾率。此外，观察组的机械通气时间以及住ICU时间均明显少于对照组（P<0.05）。研究结果表明，早期康复训练有助于提高患者早期脱机成功率，缩短住院时间，减轻患者的医疗负担。分析其中的原因主要与以下因素相关：①早期康复训练有助于减少神经肌肉阻滞剂、氨基糖苷类以及激素等药物的使用，有助于降低瞻望的发生率[4]；②早期康复运动减少了制动，增加了肌肉主动运动，进而避免了严重脓毒症患者因长期不运动而出现的肌力下降或者肌肉萎缩的问题；③早期康复训练能够促进膈肌收缩，帮助患者恢复自主呼吸，进而有助于缩短机械通气的时间[5]；④早期康复训练有助于减少褥疮、双下肢静脉血栓以及坠积性肺炎等并发症的发生，促进康复。
综上，早期康复训练有助于缩短严重脓毒症患者ICU肌无力患者的机械通气时间，改善患者的正常生活能力及四肢能力，值得临床上推广及应用。
参考文献：
[1]申艳娥，张建霞.机械通气患者ICU获得性肌无力的预防研究进展[J].中国护理管理，2016，16（2）：247-250.
[2]于雄伟，薄禄龙，邓小明等.重症监护病房获得性肌无力的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2015，36（11）：1033-1036.
[3]钟建荣，邱欣良，俞志茹等.ICU获得性肌无力早期认识干预的临床观察[J].当代医学，2015，21（31）：81-81.
[4]龙臣，朱云龙，许俊等.功能性电刺激对 ICU 获得性肌无力患者康复训练疗效的影响[J].新医学，2017，48（2）：104-108.
[5]朱云龙，袁光雄，许俊等.早期康复训练对严重脓毒症患者ICU获得性肌无力的影响[J].内科急危重症杂志，2016，22（1）：43-45.
注：基金项目：湖南省湘潭市卫生局医学科研项目（No：xtyxky201317），湘潭市科技局科技项目（No：ZJ20131015）
论文作者:许俊1,朱云龙2,袁光雄3
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第7期
论文发表时间:2017/7/7
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