赵华 李娟
（四川省德阳市第一人民医院骨科 618000）
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）36-0317-02
创面感染一直以来都是困扰临床工作的一大难题，近年来临床常用负压技术来促进伤口周围局部血液循环，促进肉芽组织生长，减少组织细菌含量[1]，效果已得到充分的肯定，但这通常只用于较大创面复杂性损伤的患者。而对于较小的慢性创面则只是局部换药或扩创等方法来治疗，单纯常规换药效果不确定。我院骨科2013年8月收治一例外伤后感染经久不愈的患者，在不具备手术条件的情况下应用自制简易负压吸引联合德湿银进行创口管理，伤口顺利愈合，效果好。现报道如下：
病例介绍
1一般资料
患者，男，48岁，因雨天摔伤1+月，右肘部红肿半流液3周，在当地医院行口服消炎药及局部药物外敷等治疗，效果不佳，以右肘骨髓炎待排于2013年8月23日转入我院骨科治疗。入院诊断：右肘外伤后化脓性感染。专科评估:右肘后方1.5cm*0.5cm*1cm创口一处，边缘整齐规则；在创口3点～9点的范围有2cm～4cm不等的袋状潜行；大量褐色粘稠渗液，稍显腥味；创周7cm～10cm皮肤发红，右肘上下15cm肢体肿胀，桡动脉搏动好，右肘活动受限，手指感觉运动功能正常。疼痛评分：6分。相关检查：CR片检查结果显示骨质未见异常，WBC17.9*109/L,CRP68mg/L,ESR18mm/h，GLU19.3mol/L，Hb1C11.70%,一般细菌培养阴沟肠杆菌（+++），肺炎克雷伯氏菌（++）；自述有糖尿病史，吸烟25年，20支/天。
2方法
入院后治疗分两个阶段：早期遵医嘱静脉输液NS100ml+美洛西林3.75q12h抗炎治疗；监测空腹及三餐后2小时血糖，优泌林R早、中、晚餐前30分钟各8u皮下注射，优泌林N睡前8u皮下注射；局部常规利凡诺湿敷换药，患肢制动。经治6天，患者右肘部疼痛仍明显，渗液增多，医嘱拟于择期行扩创手术，又因患者血糖未得到有效控制而失去手术机会。第二阶段：即请内分泌科后，调节iH优泌林R早、中、晚餐前30分钟各10u，睡前注射剂量不变；与患者及家属沟通后由本科室伤口专科护士行伤口管理，调整换药方案：以自制简易负压吸引（胃肠减压器一个，输液用头皮针一颗，接头处用透明敷贴牢固固定）联合德湿银对患者进行换药。调整治疗方案后5天作血液相关复查：WBC6.52*109/L、GLU7.17mol/L、CRP8.7mg/L、ESR15mm/h。在复查项目结果中显示：患者炎症得到一定的控制，即遵医嘱停输液抗炎治疗；继续执行创面负压吸引治疗，一周后停用创面负压吸引，经检查患者伤口渗出量明显减少，潜行的范围及深度缩小，只在创口5点～8点的范围有1cm～2cm不等的潜行，患肢肿胀得到缓解，疼痛评分降至3分。后期直接用德湿银加纱布外敷料作伤口换药处理即达到伤口管理目的。
3结果
经改进伤口管理方法后，在抗炎与皮下注射胰岛素控制血糖的同时，早期简易负压吸引联合德湿银换药8天，后期德湿银加外敷料换药13天，历经21天6次换药，伤口痊愈患者出院。
护理
1心里护理。
患者，男性，正值中年，是家庭和社会的主要生产力，意外受伤后经久不愈，又因基础疾病—糖尿病的困扰，以及对治疗效果的不确定性，患者表现出相当焦虑。而焦虑即影响患者体内激素水平调级，又不利于患者依从性的提高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆所以我们在治疗过程中应进行有针对性的与患者及家属沟通交流，及时了解患者的心里，耐心而细致的对患者的病情和治疗措施和病情的转归及时作治疗性沟通，帮助患者应对焦虑，树立战胜疾病的信心，以积极的心态配合治疗。
2用药护理。
规范性用药是治疗基础疾病有力保障，该患者入院后血糖极高，应严格遵医嘱为患者执行早、中、晚及睡前胰岛素的注射，观察用药效果，及时进行用药知识讲解，同时预防低血糖的发生。
3伤口护理。
伤口护理是护理的重点，该例患者伤情特点为：雨天摔伤，创面污染重，受伤时间长，创口小创腔大，渗液多而稠；传统外敷药物不能与创面充分接触，渗液得不到有效引流，又因部位特殊，肘后关节易活动，意至炎症扩散，加之糖尿病的影响，多重原因致创伤迁延不愈。由伤口专科护士专职换药后，依据现代伤口处理原则，局部以于清除坏死组织，控制感染。首次换药给于碘伏消毒创周，NS液正压冲洗创腔，由创周向创口适当挤压引流出冲洗液及部分坏死组织；以输液用头皮针去硬针后的软管作引流管的前端，在引流管的侧方及下方不同位置剪3～5个小孔作引流孔用，将合适宽窄的德湿银置入创腔，使创面能与德湿银充分接触，再将引流管管置入创腔，引流管不直接接触创面，以增加患者的舒适度；创口用泡沫敷料保护，泡沫敷料的中央开一小口供引流管通过，外层由透明敷料密封伤口固定引流管，再将引流管的另一端与负压吸引器连接，注意连接处的稳妥与密封，排除负压吸引器中的空气，将负压吸引装置置于低于伤口30cm的位置。这种处理方式:有效模拟利用VSD系统能充分引流坏死组织及对毛细血管增生起到促进作用，同时还促进毛细血管基膜完整性的恢复，内皮细胞的连接，对微循环起到明显改善效果[2]，也利用了银离子敷料抗感染能力强，抗菌谱广，被广泛应用于烧伤及慢性伤口方面[3]的理论。在负压吸引装置安置的过程中，应严密观察负压引流的情况，包括引流物的颜色及量，保持负压持续状态，维持引流通畅，防止引流管折叠及引流装置的脱落。在停用负压引流装置后，检查创腔已相对干净，引流量减少，渗液由原来的褐色混悬液转为暗血性液。即调整换药方案，用德湿银加纱布作外敷料对创面进行换药管理，消毒清创面过程同前，德湿银内敷创面。需要强调的是德湿银填入的多少和深浅度依创腔和潜行的深浅而定，创腔不能填得过饱满，德湿银以平铺接触创面为宜。根据伤口渗出情况3—5天换药一次。在后两次换药中，因肉芽长势好不再作创腔冲洗，最后一次换药中，德湿银也不再填入创腔，直接用外敷创口，并作患处加压包扎，5天后检查伤口已完全愈合。
4健康指导。
在治疗的过程中向患者讲解疾病，用药、治疗及换药等相关知识。特别是强化糖尿病健康知识，告知其危害性，引导患者主动配合药物加饮食治疗控制血糖，同时预防低血糖的发生；在作换药处理中应与患者及家属沟通，告知其换药的过程，敷料的应用、伤情的转归、以及需要患者注意的事项，并鼓励患者表达真实感受，力求增加其在治疗过程中的舒适度，以取得患者的理解与主动配合；告诫患者吸烟有害健康，因香烟中的尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂易造成血栓和血管痉挛影响伤口的愈合[4]，可加重病情，引导患者主动戒烟。
5出院指导。
患者出院时，告知患者应保护患处，避免任何受伤，包括皮肤的抓挠，因糖尿病患者皮肤中缺乏一定免疫的细胞，小损伤可至严重感染，若有不适应及时就医。定期复诊骨科及内分泌专科门诊，监测血糖，在专科医生指导下服用降糖药物，指导患者坚持每日有氧运动1～3小时，制定饮食计划，避免食高糖，高脂饮食。劝告患者戒烟，养成健康的生活习惯，预防并发症的发生。
小结
基础疾病的控制是伤口愈合的先决条件，而有效清创和管理渗液是肉芽组织生长的基本条件，因为伤口创面的大量渗液将会侵蚀创面周围正常组织和皮肤。在此病例中，简易负压吸引装置就能取到促进清创和渗液管理并促进肉芽生长的作用。又因它取材容易，制作简单易行，且方便携带不受区域限制，以及费用低廉，很容易被病人接受，再联合德湿银的局部抗菌作用，对促进伤口的愈合就取到了四半功倍的作用。
参考文献
[1] 宁宁，廖灯彬，刘春娟.临床伤口护理.北京：科学出版社，2013; 80-83.
[2] 吴晖.针对性护理干预在骨科创面封闭负压吸引技术中应用的效果评价.中国实用护理杂志 2012，28（29）：41-42.
[3] Carter MJ,Tingley-Kelley K,warriner RA. Silver treatments and silver-impregnated dressings for the healing of leg Wounds and ulcers:a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Dermatology, 2010,63（4）：668-679.
[4] 华凝尊，邹静瑶，蔡东华.等.改良游离腓骨皮瓣移植患者的围手术期护理.中国实用护理杂志 2012,28(33):25-26.
论文作者:赵华,李娟
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
标签：患者论文; 创面论文; 伤口论文; 负压论文; 创口论文; 敷料论文; 血糖论文; 《医药前沿》2013年第36期供稿论文;