谢瑛龙
黑河市第二人民医院 黑龙江黑河 164300
【摘 要】目的：探究胃癌合并肝硬化的病理生理特点以及选择最佳外科治疗方案。方法：通过56 例胃癌合并肝硬化患者的临床病例，回顾性分析病理生理特点探究合适的外科治疗方法。结果：手术切除率达100%，术中出血量50-300ml。术后一个月内，6 例病人出现腹水。随访期间上消化道出血3 例，术后1 年和3 年生存率分别为80%，40%。结论：清晰胃癌合并肝硬化病理生理特点，结合实际病情选择合适的外科手术方式，可以有效提高临床疗效。
【关键词】胃癌；肝硬化；病理生理特点；外科治疗
【中图分类号】R718.59【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-07-322-01
胃癌是目前临床发病率较高的恶性肿瘤，随着疾病的演变恶化，有时伴有肝硬化。胃癌合并肝硬化加大了诊断治疗的难度，进行外科手术后容易引发机体复杂的病理生理变化。因此，为了确保手术的安全性和治疗的根本性，需要全面研究深入了解胃癌合并肝硬化的病理生理特点以便促进临床治疗工作的开展。
1.资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析该院外科治疗的56 例胃癌合并肝硬化患者临床治疗资料，均符合胃癌合并肝硬化诊断标准，且最终得到病理证实。男31 例，女25 例，年龄33-79 岁，平均年龄53.9±4.8 岁。贲门癌15 例，胃体癌13 例，胃窦癌28 例。肿瘤分期：Ⅱ期12 例，Ⅲa 期25 例，Ⅲb 期19例。肝功能Child-Pugh 评分：A 级25 例，B 级31 例。肝硬化病因：肝炎性肝硬化16 例，酒精性肝硬化21 例，原因不明肝硬化19 例。
1.2 方法
对研究的56 例病人术前均进行胃镜检查，通过活检取得病理证据。然后进行术前准备，所有病人视病情及合并症情况安排腹部B 超、CT 检查、胃镜检查，其中CT 检查前禁食10h。通过这些检查手段，使得我们对于肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤范围和转移情况有具体了解，辅助了解患者机体各方面功能状况和营养状况，及时在术前有针对性地纠正问题。除此之外，还有血液生化检查，尽量肝功能达到Child分级A、B 级。手术当日预防性使用抗生素。根据肿瘤部位术前CT检查对肿瘤的TNM 分期、肝脏储备功能和PHT 的程度作出个体化的手术方案。本组患者中，12 例胃体癌、14 例贲门癌及15 例胃窦癌行根治性全胃切除术。另有远端 D2 式胃癌根治术患者共15 例，其中联合脾切除贲门周围血管缝扎术者10 例。全组患者术后予以持续保肝治疗和其他支持治疗，应密切监测、病人的生命体征、引流液量及颜色、血小板计数、血氨水平，并记录患者创面渗血、肝昏迷、脓肿、感染等并发症情况。之后进行随访，通过持续随访了解患者术后1 年，2 年，3 年生存例数，计算各阶生存率。采用的统计学方法为计量资料用成组t 检验，计数资料用λ2 检验。
2.结果
该组患者均及时开展外科手术且手术顺利完成，手术切除率达100%，无1 例手术期死亡，未出现大出血，术中出血量50-300ml。术后一个月内，6 例病人出现腹水，经保肝、利尿治疗后腹水消退并好转。1 例病人不明原因的肝硬化PHT，术后1 周出现腹腔渗血，表现为引流管内鲜血，量不多，血压及心率正常。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆56 例患者术后均获得随访，随访时间3 年，随访期间出现上消化道出血3 例，术后1 年和3 年生存率分别为80%，40%。随访期间死亡的患者20 例，2 例因上消化道出血死亡，15 例因胃癌复发及癌细胞转移死亡。
3.结论
我国是肝炎大国，肝硬化PHT 发生率高，胃肠道肿瘤是消化系统最常见的肿瘤，因此两者同时存在的情况并不少见。通过活检取得病理证据，观察胃癌合并肝硬化的病理生理特点。通过观察“个性化”外科治疗效果，得出最佳外科治疗方式。
3.1 肝硬化导致病理生理变化
肝硬化会引起一系列的病理生理变化，首先会引起肝脏功能减退。因肝细胞坏死，而新生的肝细胞功能又远不及正常，故导致肝功能减退，如血浆白蛋白的合成、胆色素的代谢、有害物质的去毒、雌激素的灭活、抗利尿激素的增加、继发性醛固酮增多以及凝血因子制造等诸多功能均受到影响而引起各种临床表现。因此胃癌合并肝硬化PHT 病人在手术治疗肿瘤的同时，尽可能维护肝脏功能，并发严重脾亢和食管胃底静脉曲张者在条件许可时可同期行手术治疗。其次，肝硬化还会引起腹水。腹水的形成除门静脉高压外，还有其他几个因素，例如肝脏合成白蛋白的机能减退导致低蛋白血症。肝硬化时肾脏血液动力学改变明显，有效血容量减少，加之腹压力增加，肾血管收缩使肾血流量及肾小球滤过率降低，水钠潴留，严重者可形成所谓功能性肾衰。这些均提示以后术前准备阶段的工作要以系统检查和术前治疗为主，重点性针对性地检查机体肝、脾形态和血流动力学现状、门静脉扩张情况、腹水等状况，注意观察术后并发症的发生。近年来，临床术前保肝治疗理论研究及治疗技术不断改善，使得胃癌合并代偿期肝硬化手术治疗可以更顺利地开展，当前的D2 式胃癌根治术规范应用并不会导致术后并发症及死亡发生率的上升，有效的术前凝血机制、肝功能调节是促使手术顺利进行的关键。
3.2 胃癌合并肝硬化术前准备
手术前肝储备功能及PTH 程度的评估，对估计病人的手术耐受性以及是否需同时行PTF 手术极为重要。Child-Pugh 评分是国内评估肝脏储备功能最常用的方法。由于Child 分级中的一般状况不易计分，Pugh 将有无肝性脑病及其程度代替一般状况，并分为3 级。A 级病人肝功能储备较好，对腹部手术的耐受性较强；B 级稍差，则必须审慎选择术式，限制手术范围；C 级可能存在腹水、凝血机制障碍、黄疸等不利因素，手术耐受力差，术后易出现顽固性腹水、低蛋白血症，进而发展为肝肾综合征、肝功能衰竭，术后病死率高。
3.3 选择恰当的手术方案
随着术前保肝治疗水平的提高和手术技术的进步，对胃癌合并代偿期肝硬化实施更确切的手术已逐步成为可能。术前良好的肝功能储备和凝血机制，尽可能使病人肝功能达到或接近Child-Pugh A 级，标准胃癌根治术并不增加病人并发症和病死率。选择合理的手术方式必须综合考虑肿瘤部位TNM 分期、肝功能及PHT 的程度，这对合理选择手术方式及判断是否需同时处理PTH 均有重要意义。手术方案制定时，还要充分客观地考虑患者病情实际、凝血机制状况、脾功能、全身健康情况及胃癌转移情况、上消化道出血史等相关病史，综合性、个性化地确定是否选择一期手术治疗。举例，胃贲门和胃体上部恶性肿瘤，手术选择较容易，有静脉曲张出血史或中、重度以上静脉曲张和脾功能亢进或门静脉压力上升者，可联合脾切除术强化治疗，在进行全胃切除时同时切除脾脏。胃体下部和胃窦的恶性肿瘤，如不需切除脾脏者，可保留最上一支胃短动脉。没有上消化道出血史的患者一般无需予以预防性的断流术。远端胃癌合并有门静脉高压症且有上消化道出血史的患者，目前没有固定的手术标准。另外在手术操作过程要注意规范操作，手术过程应尽可能精细化，尽量减小手术操作创伤、优化止血效果。
结语：综上所述，胃癌合并肝硬化引起机体产生的复杂病理生理变化增加了外科手术的风险。并发症的发生率与病死率与手术方案的选择、手术中切除效果以及淋巴结清扫程度有密切的关系。因此要求临床上结合具体病情采取科学化针对性的外科手术方案，术后加强预防，提高疗效。
参考文献：
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[2]王峰，刘绪顺，宗光全，等.胃癌合并肝硬化门脉高压症的诊治分析[J].中国肿瘤临床与康复，2009，16（4）：374-376.
论文作者:谢瑛龙
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/9/17
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