杨湘丞 刘荆陵 罗 旋
株洲市中心医院 湖南株洲 412000
摘要：目的：探讨带股方肌骨瓣移植治疗年轻患者股骨颈骨折的方法和疗效。方法：分析我科从2008年7月至2013年3月期间，进行的18例带股方肌骨瓣移植加螺钉内固定治疗的年轻患者股骨颈骨折的疗效，采用Harris 髋关节评分评价术后髋关节功能及疼痛情况，并总结股方肌骨瓣移植在治疗年轻患者股骨颈骨折的经验。结果：所有研究对象均获随访，随访时间最长7年，最短2年，平均4年2个月，所有病例切口均一期甲级愈合，无感染及皮肤坏死。术后16例骨折愈合，愈合时间为4-9个月。其中2例头下型骨折分别于术后第8个月和第14个月出现股骨头缺血性坏死，再次住院行全髋关节置换术。根据Harris 髋关节评分系统：优3例，较好6例，良7例，差为2例，疗效满意。结论：该术式能降低股骨颈骨折骨不连和股骨头缺血性坏死的发生，是一种治疗年轻患者股骨颈骨折较为理想的方法。
关键词：股方肌骨瓣；股骨颈骨折；年轻患者
年轻患者股骨颈骨折多由于车祸伤或坠落伤引起，治疗棘手，常引起的骨不连和股骨头缺血性坏死。Judet于1962年首次报告应用股方肌骨瓣治疗股骨颈骨折，骨不连和股骨头缺血性坏死的发生率显著下降［1］。我院自2008年7月至2014年3月，采用股方肌骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折18例，均获得满意的疗效。现报告如下。
1.临床资料
本次研究对象有18例，男12例，女6例；年龄29～51岁，平均41岁；骨折类型：头下型10例，经颈型8例；Garden分型：II型1例，Ⅲ型3例，Ⅳ型14例，均为新鲜骨折；致伤原因：交通事故12例，坠落伤6例。
2.方法
2.1手术方法
患者取侧卧位，采取连续硬膜外麻醉，作髋关节后外侧切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露臀大肌及臀中肌，沿纤维走行方向钝性分开臀大肌，显露外旋肌群，先将上、下孖肌和闭孔内肌在股骨止点处结扎后切断，向内侧牵开，显露下方的股方肌，分离股方肌大部至股骨小粗隆后方处附着点，用美兰在股方肌股骨止点处画出一矩形，长约4cm，宽 1.5cm，用小钻头电钻沿矩形边界处钻出8-10个小孔，避免钻透后侧皮质，用宽骨刀沿矩形取骨边界凿取宽约1.5cm、深约1cm、长约4cm长方形骨块，注意保护好骨瓣上骨膜的附着，避免将骨膜掀起，沿骨瓣上附着的股方肌肌蒂向内侧游离至股方肌的起点处，并用盐水纱布包裹备用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆将髋关节囊“T”形切开，吸尽积血并显露骨折部，通过牵引床纵向牵引并内旋患肢，复位股骨颈骨折，于大粗隆斜坡下进针，朝股骨头方向打入2枚至3枚加压螺纹钉固定骨折，然后用窄平凿于股骨颈后方沿股骨颈长轴方向凿取一长方形骨槽，长约4cm、宽约1.5cm、深约1cm，并使得骨折线位于骨槽中间，而骨槽上端深入股骨头内约1 cm，将带股方肌骨瓣斜向内方移至骨槽内，使骨瓣上方嵌入股骨头侧骨槽内，适当锤击使骨块嵌插牢固，表面平整，根据骨瓣嵌入的稳定性，一般需要用1-2枚30mm长左右的皮质骨螺钉或可吸收螺钉固定骨瓣，间断缝合关节囊，伤口常规留置管，逐层缝合切口。术后患肢穿防旋鞋，术后立即开始股四头肌舒缩及膝关节伸屈活动，术后3周后扶拐下地，患肢不负重进行康复训练，后期根据复查X线及髋关节疼痛及活动情况决定负重时间。
2.2术后嘱患者第1、3、6、12个月及随后每年复查骨盆正位及患髋正侧位X线，骨折愈合标准：骨折线模糊，骨小梁通过骨折线，完全负重患髋无疼痛。
3.结果
所有研究对象均获随访，随访时间最长7年，最短2年，平均4年2个月，所有病例切口均一期甲级愈合，无感染及皮肤坏死。术后16例骨折愈合，愈合时间为4-9个月。其中2例头下型骨折分别于术后第8个月和第14个月出现股骨头缺血性坏死，再次住院行全髋关节置换术。根据Harris 髋关节评分系统：优3例，较好6例，良7例，差为2例，疗效满意。
4.讨论
4.1股骨颈骨折后股骨头血运损伤特点
青壮年股骨颈骨折多由于车祸或高处坠落等巨大暴力伤害引起，股骨颈骨折尤其是头下型骨折后股骨头的血液供应可严重受损，易发生骨折不愈合和股骨头坏死［2］，因此在治疗上仅靠骨折复位内固定，容易出现骨不连和股骨头缺血性坏死，一旦出现股骨头坏死，常常面临治疗困境，常常不得不行人工关节置换。尽管人工髋关节置换的近期效果较为满意，但受诸多因素限制，如假体寿命短、感染、假体松动等，一旦手术失败将难以补救，尤不适合中青年患者。故我们认为，青壮年的头下型股骨颈骨折及经颈型的股骨颈骨折，均可采用带股方肌肌蒂骨瓣移植术重建股骨头血供，改善和增加了股骨头和骨折处的血供，同时给以良好的内固定，增强了骨折部的稳定性，促进骨折愈合，降低了股骨头缺血性坏死的发生率。
4.2 本术式优点
股方肌解剖位置恒定，变异较少，显露并不困难，股方肌骨瓣为双重供血骨瓣，在股方肌止点下缘，有臀下动脉降支及旋股内、外侧动脉横支相互吻合，血供十分丰富[3]，能保证股骨颈及股骨头的血液供应，不致引起骨折不愈合和股骨头缺血坏死。有作者比较几种肌蒂和血管蒂骨瓣移植治疗股骨颈骨折疗效，发现股方肌骨瓣与旋髂深血管骨瓣相当，并优于缝匠肌骨瓣移植[4]，而股方肌骨瓣移植不需旋髂深血管移植的小血管解剖分离技术，操作较简单。另一方面，股骨头颈部开窗，一方面充分地、彻底地降低了骨内压，同时又为血管再生，血循环重建建立了通道，缩短了骨折愈合的时间，是治疗青壮年股骨颈骨折较理想的方法。
4.3 本手术操作中应注意
凿取骨瓣时下缘应与股方肌止点平齐，上端骨块应多出约1cm，注意保留股方肌周边骨膜，防止肌蒂与骨块分离，骨瓣最好带有一层松质骨。骨折部位应尽可能解剖复位及固定牢靠。股骨颈后方开槽处尽量选择骨质有破损区，设计股骨颈后方骨槽时应充分考虑肌骨瓣移位长度，避免移位过远而引起肌蒂拉长压迫血管。手术操作宜细致，避免损伤头颈交界处进入头内的血管。
老年患者股骨颈骨折的治疗效果由于人工关节置换技术的发展较以往有了很大改善，但是对于年轻患者股骨颈骨折的治疗，仍然是令骨科医生头痛和棘手的难题。由于股骨头血供损伤，良好的复位固定并不能显著降低股骨头坏死风险。股方肌骨瓣移植只要解剖知识娴熟，操作细致，手术难度并不大，能有效改善术后股骨头血运重建，降低股骨头坏死发生率，缩短骨折愈合时间，是治疗青壮年股骨颈骨折较理想的方法。
参考文献：
[1]Judet R.Treatment of fractures of the femur neck by pedicled graft[J].Acta Orthop Scand.1962；32：421-7
[2]王华民，王钢，陈滨，任义军，等.青壮年新鲜股骨颈骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志.2004，6：502-505
[3]戴国锋，王永惕，陈国瑞，张达，王集锷，等.股方肌骨瓣移植治疗股骨颈骨折的基础及临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志.1995：345-348
[4]肖永安，刘建民，邓运民，等.陈旧性股骨颈骨折[J].中华骨科杂志，1990，10（3）：176
论文作者:杨湘丞,刘荆陵,罗旋
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/17
标签：股骨颈论文; 肌骨论文; 股骨头论文; 术后论文; 关节论文; 缺血性论文; 患者论文; 《健康世界》2015年20期供稿论文;