曹秋明 (广州市红十字会医院心血管内科 510220)
【摘要】目的 总结B型主动脉夹层介入手术后出现腹股沟血肿及皮肤溃破的护理经验。方法 对13例B型主动脉夹层的住院病人通过介入方法进行覆膜支架置入治疗后出现腹股沟血肿及皮肤溃破护理进行回顾性分析。结果 本组11例覆膜支架置入治疗后出现腹股沟血肿及皮肤溃破患者血肿消退，伤口愈合出院，2例患者伤口局限，因经济原因。出院后门诊换药治疗。结论 加强对B型主动脉夹层介入手术后腹股沟血肿及皮肤溃破患者进行有效护理能缩短住院时间利于康复。
【关键词】B型主动脉夹层 介入 腹股沟血肿 皮肤溃破 护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0152-02
主动脉夹层是心血管急症之一，具有较高的致命风险，好发于65岁以上的老年人。随着人口老龄化和诊断水平的提高，主动脉夹层的发病率呈逐年上升的趋势[1]。主动脉夹层病理分型有Debakey 分型和Stanford 分型。Stanford B型主动脉夹层指内膜破裂于左锁骨下动脉远端降主动a脉，范围达腹主动脉分叉部。近年来，介入治疗的临床使用，使B 型主动脉夹层的死亡率明显下降。研究已证明覆膜支架介人治疗B型主动脉夹层的安全性[2]。经股动脉穿刺是行介入治疗的经典途径，但卧床时间长、体位受限多、腹股沟血肿、动静脉瘘、皮肤溃破、血栓等并发症发生率高达2％-8％[3]，对于老年患者、心肺功能较差的患者和正在进行抗凝治疗的患者以及糖尿病患者，腹股沟血肿及皮肤溃破的发生率明显增高。因此，加强对覆膜支架介入治疗后患者的伤口护理取得了较好疗效。我院2012年06月-2012年09月为13例B型主动脉夹层患者行介入治疗植入覆膜支架后出现腹股沟血肿及皮肤溃破患者进行有效护理，效果显著，生活质量明显提高，现将护理报告如下。
1、临床资料
1.1 一般资料:本组13例B 型主动脉夹层行介入治疗植入覆膜支架者，其中男性10例，女性3例；年龄45-74岁，平均年龄56.2岁。其中8例患者合并高血压，2例合并冠心病 心功能不全，2例合并糖尿病，1例呼吸功能不全。病程2-5年，所有患者术前均经CT血管成像(CTA)检查确诊，明确夹层累及范围、破口位置和介入治疗的入路(双骼、双股动脉)，入院后积极进行术前准备，在入院后第10-15天行覆膜支架介入治疗。
1.2 手术方法：手术在导管室数字血管造影机监视下完成，采用全麻或局部麻醉，连接心电监护仪，行全主动脉造影，判断夹层真假腔，选择适当型号的带膜支架。经股动脉穿刺送入导丝，然后将带膜支架沿导入动脉夹层的破口处[4]，利用支架的弹性扩张力，使人工血管依靠其扩张弹性固定于病变动脉两端的正常动脉壁，以达到封堵夹层破口，使假腔形成血栓，防止假腔扩张或破裂，使其真腔扩大，改善远端的血运问题。支架置入后检查支架封堵破口后远端真腔恢复情况、内脏动脉供血情况，确认后拔管，腹股沟伤口予血管缝合器止血及弹力绷带加压包扎。
1.3 结果：术后患者均有不同程度发热，体温波动在37.5-38.9摄氏度之间，术后发生腹股沟血肿8例，皮肤溃破5例，经积极治疗及护理后，在术后3周出院。
2、护理
2.1 术前护理
2.1.1 病情监测：密切观察血压变化，按医嘱使用硝普钠过程中必须连接心电监护仪，密切测量并记录血压和心率变化，15-30min测量血压一次，血压控制120/70mmhg以内，也可根据患者耐受能力控制血压在最低范围[5]。
2.1.2 疼痛的护理：疼痛是该病最常见临床症状，可反映病变的部位、范围、程度及扩展情况。一般表现为骤发剧烈疼痛。呈撕裂割切样，既使出现休克的末梢表现，而血压仍高是其主要特点。因此护士要掌握该病的疼痛特点，观察疼痛的性质、部位、持续时间，迅速解除疼痛，避免病情加重。遵医嘱给予止痛剂和镇静剂，例如曲马多、吗啡等。注意观察用药后的效果，注意有无呼吸抑制。
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2.1.3 完善各项辅助检查：常规抽血化验血常规、生化、凝血四项、血型、术前五项及心电图等检查，送病人行CT检查时必须车床运送，接心电监护仪，检查全程由医护人员陪同，注意运送安全。
2.1.4 一般护理：患者入院后需绝对卧床休息，吸氧2升/分，协助生活护理，例如床上浴、训练患者床上大小便，避免下地活动，加重动脉血管撕裂。做好双侧腹股沟备皮，避免刮破皮肤，进行皮肤清洁有效预防感染。
2.1.5 手术当天准备：需有患者及家属双方签手术同意书及手术医嘱，方可送病人入介入室；手术日在患者左上肢留置留置针；叮嘱患者勿穿内衣和内裤，只需穿病人衣裤即可，以免影响手术视野和消毒。
2.1.6 心理护理:患者住进CCU后，由于限制探视时间，不能有家属陪伴，患者多产生焦虑和恐惧心理，多与患者讲解手术的概况及成功治疗的例子，鼓励患者树立治疗的信心，配合治疗和护理工作。
2.2 术后护理
2.2.1 密切注意生命体征：连接心电监护仪，q1h测生命体征，收缩压控制在90-110mm Hg，舒张压控制在60-70 mm Hg，心率控制在60-70次/min，严格记录24小时出入量，尿量维持在>l-2 ml/(kg/h)的范围内[6]。如果术后仍然连续使用硝普钠微泵静脉注射超过2周，应注意有无氰化物中毒的表现和肾功能损害的表现。
2.2.2 腹股沟伤口的观察:患者术后一般予弹力绷带加压24小时，右下肢制动24小时。一般认为，血肿在介入手术后24小时的发生率最高，在充分暴露伤口的基础上，观察内容包括足背动脉搏动情况、伤口有无渗血、局部血肿及大小，并按Christenson改良法进行判断：敷料上无血性渗出物为正常；敷料上渗血<100 ml或局部血肿直径<5cm判为出血，但无明显意义；敷料表面被血液全部渗透，估计失血超过100 ml，血肿压迫影响足背动脉搏动，则有重要意义[7]。如患者诉穿刺口有痛、热等异样感觉等，术后在出血高发期加强伤口观察，对及早发现、减少出血至关重要[8]。出现腹股沟血肿应及时报告医生，护理上每班测量并记录肿胀部位的腿围，肿胀局部可冰敷，赛夫润喷涂与喜辽妥外涂交替，每天三次以促进血肿吸收，切忌予红外线照射及热敷。血管缝合器的使用可明显缩短患者卧床时间，但单次费用较高，对肥胖、合并糖尿病的患者易导致皮肤溃烂[9]。患者腹股沟伤口应每班观察，予2%碘酊外涂，每天三次。如果出现皮肤溃破，应予生理盐水清洗伤口后予藻酸盐覆盖，泡沫敷料外贴处理。如果伤口分泌物较多，可取伤口分泌物做培养，予生理盐水清洗后剪去黄色腐肉，优拓SSD引流，纺纱包扎，分泌物把纺纱湿透后只需更换纺纱即可，引流物隔天更换一次直至伤口愈合。另外，覆膜支架植入两周后，可行体外反博治疗，每天一次，可明显改善末梢的循环，促进伤口愈合。
2.2.3 饮食指导:手术后给予患者高热量、高蛋白饮食，以促进吻合口愈合[10]，术后当天可进半流饮食，术后第二天，可改正常饮食。患者术后一周内应每天饮水1500-2000ml水，避免造影剂残留对肾功能的损害，如患者口服困难，可按医嘱静脉补液水化治疗。
2.2.4 并发症的观察：栓塞是覆膜支架的主要并发症。术后15-30min观察足背动脉搏动是否良好。方法：可在双侧足背动脉搏动明显处用龙胆紫做标记，如果足背动脉搏动突然减弱，可能有下肢动脉栓塞；如发现肢体肿胀，但足背动脉搏动良好，考虑可能有静脉栓塞，及时报告医生配合处理。做好体温监测，术后3d每6h测量体温1次。如有发热，按医嘱给予抗生素预防感染2周，护理上喂患者多饮水，以补充因发热导致血容量不足。
2.2.5 健康教育：指导患者保持良好心态，避免情绪激动;要劳逸结合，避免剧烈运动和劳累，例如打球、游泳、骑自行车等耗氧量大的剧烈运动应尽量避免，可选择散步、打太极拳、下棋等运动。多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，必要时给缓泻剂;定期测量血压，指导患者正确长期服用降压药，不要私自调整或停药;定期门诊复查。
3、小结
随着B型主动脉夹层发病率的增高，覆膜支架植人术是目前治疗该病最先进、创伤最小的治疗方法，越来越多的患者接受介入治疗，术后股动脉血肿和伤口溃破直接影响患者术后康复有着密不可分的关系。护士应对患者腹股沟血肿及皮肤溃破进行密切及时的观察、全面综合的评估和科学合理的指导，最终达到缩短卧床制动时间，增加患者术后舒适度，缩短患者住院时间，减轻临床工作负担的目的。
参考文献
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论文作者:曹秋明
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
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