1临床资料1.1一般资料:本组20例,男性12例,女性8例.最大年龄75岁,最小51岁,平均年龄51岁.均为急性起病3日内入院,均有彩超提示:胆囊结石,胆囊壁增厚.2例合并有黄疸,肝功能提示胆红素及转氨酶升高,查腹部CT未及胆管内结石.1.2手术方法:患者入院即行静脉抗感染,补液治疗,常规术前检查.15例在起病24~48小时内手术,5例于起病48小时后手术.据术中情况灵活选择手术方式.其中10例48小时内手术者,术中见胆囊张力高,行减压后常规切除.5例胆囊壁厚胆囊三角区结构不清,行胆囊壶腹剥开大部切除夹闭胆囊管,放置腹管引流.2例术前黄疸者术中行胆道造影后常规切除.3例行逆行胆囊切除.1.2.1 胆囊与周围粘连的分离：患者发病时间在3d以内，粘连多不紧密，钝性分开不难。致密性粘连，要紧贴胆囊壁，找到一切入点，显露部分胆囊壁，由此向周围钝性、锐性分离。肠管、胃与胆囊粘连致密时，可沿胆囊浆膜下分离，小心钝性分开。急性胆囊炎由于胆囊壁张力高，增厚，钳夹困难，可于胆囊底戳孔减压。1.2.2 Calot三角的解剖：炎症可致粘连水肿、组织脆弱或坚硬、易出血、正常解剖位置改变。分离时应遵循以下几点：（1）电钩钩开胆囊颈部表面浆肌层，沿壶腹向下，尽量从后三角分离。（2）多用钝性分离，分离时尽量远离胆总管、肝总管，靠近胆囊，原则是“宁伤胆勿伤管”。（3）保持视野清晰，炎症可致渗液、渗血多，可边吸边分离。（4）实在无法辨认胆囊管可在壶腹部部分切开，沿浆膜下、黏膜外向近端解剖胆囊管。1.2.3 胆囊颈、胆囊管结石嵌顿：如结石嵌顿在胆囊颈或胆囊管中、远段时，处理并不困难。如结石嵌顿在胆囊管近端，应遵循以下两点：（1）从结石处向下游离胆管，如结石近端胆囊管有0.5 cm以上长度，可夹一钛夹，远侧剪断。（2）将结石挤压入胆囊再处理胆囊管。如结石不易挤入胆囊，而结石较小者，先仔细解剖胆囊管至汇入胆总管处，于胆总管侧胆囊管先施夹一钛夹，紧贴结石边缘（胆囊侧）剪开部分胆囊管前壁，用解剖钳向胆囊侧推挤结石，挤出结石。如大结石嵌顿在胆囊颈，并紧贴胆总管，则先在结石胆囊侧剪开部分胆囊管壁，取出结石，此时不必追求“三管一孔一壶腹”，只要确认颈部与胆囊管连接变细即可依据“唯一管征”分离处理胆囊管。1.2.4 胆囊萎缩伴冰冻样粘连：患者长期胆囊颈部结石嵌顿，胆囊多伴有一定程度萎缩，囊壁部分纤维化，壁厚坚硬，与肝脏紧密附着，三管关系模糊，解剖胆囊三角极为困难，一般采用顺逆结合切除处理。如遇胆囊极度萎缩、胆囊管极短、纤维闭塞，可剖开胆囊取结石，切除大部分胆囊，电凝破坏胆囊残留黏膜，于胆囊颈处胆囊腔内找到胆囊管开口，缝闭胆囊管。若胆囊严重萎缩且明显纤维化，中转开腹较为安全。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆1.2.5 胆囊取出：胆囊表面化脓、胆囊分破或胆囊积脓行减压者，取出易污染切口，取前应将胆囊装入袋内，适当扩大肌层间隙后提出，同时伤口用双氧水、盐水清洗处理。1.3术后处理:术后静脉应用抗生素。术中放置腹管者4例3日内拔管，1例胆漏2周后行经腹管造影后拔管。2例患者术后腹痛，发热。彩超提示胆囊窝积液，经保守治疗2周治愈。2 结果：全组病例均治愈，围手术期死亡及严重并发症。平均住院时间6天。3 讨论LC治疗急性结石性胆囊炎，已属常规手术方式。效果好，手术并发症少，中转开腹率明显下降，经验已逐渐丰富。与以往行抗感染治疗，待炎症控制后择期手术相比，住院时间短，节省医疗费用，避免胆囊坏疽穿孔发生。但应注意术前手术时机选择及术中手术方式灵活选择。笔者总结治疗经验如下：3.1 病例选择，术前准备:急性结石性胆囊炎术前应行常规彩超检查，必要时可行腹部CT检查，排除胆管结石及胆囊癌。若同时存在胆总管结石，应据本科室腔镜技术水平慎重选择是否是LCD术。术前有肝功能异常，黄疸者，术中常规行胆道造影。急性起病2日内手术，胆囊水肿重，但无致密粘连，分离切除相对容易;3日后，水肿粘连均重，结构不清，有胆囊坏疽穿孔可能，完整切除困难，手术风险增加。若无手术禁忌，应尽早手术。3.2 术中处理：对急性结石性胆囊炎，手术切口选择建议常规4孔法。术中若胆囊三角区结构尚清，可减压后常规切除。若水肿粘连重，可试行逆行剥离，确认胆囊管后夹闭切除胆囊。但此法术中出血多，术野不清，手术时间长，易损伤胆管。笔者经验认为，减压后可于胆囊外三角区分离，如能确认胆囊管行夹闭后行壶腹部剥开大部切除胆囊，电灼破坏残余胆囊粘膜，可减少出血，缩短手术时间，避免胆管损伤，术后效果肯定。建议渗出多者常规放置腹管引流。3.3 术后处理：术后注意黄疸及腹部体征变化，有腹管者注意引流物量及颜色。大多数患者术后腹痛即明显缓解，若有发热腹痛加重应警惕胆管损伤胆漏。若术后腹管有胆汁流出，应留置2周后行胆道造影，排除胆管损伤，必要时延长拔管时间。术后常规应用抗生素。术中出血及并发症预防3.4 并发症的处理：CCAE时，患部水肿充血，容易导致在LC术时发生较多的渗血现象中，因此，手术方式应尽量选择顺行胆囊切除术，一次仅电凝切少许，出血时，助手要用吸引器及时冲洗或者吸或夹，保持术中视野清晰，切忌盲目电凝止血。有报道指出，在预防并发症方面，要注意防肝外胆管操作，防结石遗留胆囊管，防腹腔感染，只要认真做好这几个主要的方面，并发症的问题可以得到很好的解决的。综上所述：急性结石性胆囊炎，选择LC术，创伤小，康复快，缩短住院时间，节省医疗费用。参考文献[1]陈文山，魏天天.急性胆囊炎L C术中转开腹的危险因素及预后分析[J].中华普外科手术学杂志(电子版)，2018，12(04):330-332[2]王峰，李正平，罗道蕴，付宁，伍松.LC治疗急性结石性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎疗效观察[J].北华大学学报(自然科学版)，2018，19(02):227-230[3]仝小刚,徐大华,孙家邦,等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的特点、处理及预防[J].中华肝胆外科杂志,2015,11(9):593 2595.[4]魏向军,梁建群.腹腔镜与小切口开腹胆囊切除术应用于急性结石性胆囊炎的临床效果[J].临床医学研究与实践,2018,3(23): 61-62. [5]白昌松.用开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术对老年急性结石性胆囊炎患者进行治疗的效果对比[J].当代医药论丛,2019,17(5):20-22.
论文作者:郝小峰
论文发表刊物:《中国保健营养》2019年第7期
论文发表时间:2020/1/16
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