焦虑性神经症的认知和躯体感觉研究，本文主要内容关键词为：神经症论文,躯体论文,焦虑论文,认知论文,感觉论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
摘要 从Schachter的二因素理论和Beck的认知模式观点出发，采用信念量表、广场恐怖认知问卷、躯体感觉问卷、Hamilton焦虑及抑郁量表，以抑郁患者和正常人两组作对照，调查了焦虑患者的焦虑、认知及躯体感觉的相互关系。初步结论是，“躯体损害性”自动想法和对躯体感觉的过分担心是临床焦虑的特征；“社会、行为后果性”想法似乎是焦虑和抑郁患者共有的。焦虑的认知内容是以“危险”为主题的，躯体感觉和认知错解在焦虑发生发展中起重要作用。“危险”的负性自动想法和焦虑关系密切，而由非理性信念所反映的特定的认知图式可能促使患者过度夸大危险性。这一结果在一定程度上支持了两因素理论和Beck的认知模式。
关键词 焦虑，信念，躯体感觉，负性自动想法，认知模式。
自从James等提出情绪理论以来，出现了许多解释情绪反应的理论，目前的研究主要强调的是认知因素的作用[（1）]。其中最为重要的是Schachter等[（2）]的二因素理论。该理论认为：躯体警觉和认知解释在情绪体验方面起决定性作用。临床焦虑作为一种情绪反应，它与认知、躯体症状之间的相互关系如何呢？
Freud[（3）]首次提出“焦虑性神经症”时就详尽地描述了焦虑发作时的躯体症状和精神症状，精神症状包括极易确认的认知内容，如担心死亡、精神失常等。Beck[（4）]最早对其认知内容作了研究，发现认知是以“危险”为主题的，表现为对个人、社会、心理及躯体完好状态的担忧。以后的研究证实了Beck的研究[（5）]。
Beck等[（6）]假设：与“危险”相关的过度的认知图式不断地把外部和／或内部事件的体验理解为危险的信号，同时夸大危险程度，低估自身应对能力。这种认知图式是与“危险”相关的负性自动想法的根源。
与认知理论发展的同时，认知治疗也得到发展，近年来应用于临床取得显著成效[（7）]。我国已逐步推广认知行为治疗，但对焦虑患者的认知特征缺乏研究。本研究以Schachter的二因素理论和Beck的认知模式为依据，探讨焦虑、躯体感觉及认知评价的相互作用，并为Beck的认知模式提供临床实验证据。
1 方法
1.1 基本方法及样本 采用病例对照研究，包括：1.焦虑组：①广泛性焦虑症；②惊恐症；③强迫症；④恐怖症。2.抑郁组：①抑郁症；②抑郁性神经症。病例两组需符合CCMD－Ⅱ诊断标准，无躯体疾病和生理残疾。3.正常组：用SCL－90筛选，各因子分在正常范围内[（8）]，无精神疾病史。各组年龄在18—60岁之间，能正确理解并完成测验。按此标准焦虑组58名（男34，女24），抑郁组35名（男15，女20），正常组96名（男54，女42）。
1.2 评定工具的选择 测验焦虑、抑郁情绪选用Hamilton焦虑量表（HAMA）和Hamilton抑郁量表（HAMD）；测验认知用广场恐怖认知问卷（Agoraphobic Cognitions Questionnaire，ACQ）和信念量表（Belief Scale，BS）；测验躯体感觉及其评价用躯体感觉问卷（Body Sensations Questionnaire，BSQ）。症状自评量表（SCL－90）则作为正常组筛选工具[（8）]。各量表在国内均有较好的信度和效度。其中ACQ，BSQ，BS简述如下（每项均按五个等级评定）。
1. 广场恐怖认知问卷：由14题构成。即可计总分，也可计躯体担心因子分（Physical Concerns Factor，PCF）和社会／行为结果因子分（Social/Behavioral Consequences Factor，SBF）。每因子由7题构成[（9）]。
2. 信念量表：20题，用于测验Ellis的非理性信念[（10）]。
3. 躯体感觉问卷：列举了在紧张不安或恐怖时可能出现的17种躯体感觉，如心悸、呼吸不畅等，要求受试评定对这些不适感觉的担心程度[（9）]。
2 结果
2.1 一般资料分析 样本性别构成x[2]＝2.43，P＝0.2967，受教育年限F（2，185）＝1.78，P＝0.17。正常组缺乏职业资料，仅在病例组间比较，x[2]＝0.51，P＞0.05。样本年龄有显著差异F（2，185）＝17.48，P＝0.000，平均数依次为正常组、抑郁组、焦虑组。可能为取样所致，亦可能与抑郁患者和焦虑患者起病迟早不一致有关。样本婚姻状况亦有显著性差异x[2]＝27.41，P＜0.001，与样本平均年龄排序一致。可能为婚姻状况与年龄相联系的结果。间歇发作者，病期自首次发作起计算至入组为止，两组病期无显著差异，F（1，89）＝0.001，P＝0.97。
2.2 各量表之间的相关 见表1。
注：*P＜0.001。
表1 各测验之间的相关（n＝93）
2.3 量表在三组之间的比较 年龄与ACQ（包括SBF、PCF）、BS、BSQ无联系，但三组之间年龄存在着差异，故以年龄为协变量，以测验得分为因变量，对三组被试作控制年龄的协方差分析，结果见表2。从表2可知P均小于0.001。采用Duncan t程序分析，所有测验即ACQ（包括SBF、PCF）、BS、BSQ，正常组与两病例组均在0.05水平上有显著差异，而病例组间却无差异。
表2 三组间各问卷的平均数、标准差及控制年龄的协方差分析（n＝189）
2.4 临床样本焦虑、抑郁特征比较 对焦虑组和抑郁组作控制年龄的协方差分析，结果抑郁组的HAMA平均分还高于焦虑组，但无统计学差异（P＝0.14），说明抑郁组亦有较明显的焦虑现象；HAMD仍是抑郁组高，且统计学差异十分显著（P＝0.000）。
3 讨论
3.1 理论基础 Beck[（6），（11）]的情绪障碍认知模式认为：“每一神经症性障碍都有特定的认知内容”。焦虑障碍的认知内容是以“危险”为主题的，涉及对个人躯体和／或心理完好状态受损的担忧。Beck还认为认知包括二个不同的层次即表浅的自动想法和深层的认知结构即认知图式（schema）。自动想法是意识流的片段，包括意识流中出现的一些想法和想象，它源于认知图式。认知图式指的是个性所具有的有关自己和世界的总的信念。它是在过去经验中逐渐形成的，个体与外界环境信息交流的基本结构，支配着个体的信息加工过程。适应不良性的特征性认知图式一旦被激活，便对信息加工过程产生系统歪曲。焦虑患者功能失调性的认知图式促使患者选择性地去注意那些潜在性的危险因素，并夸大危险程度，低估自己的应付能力。
3.2 焦虑与躯体感觉 协方差分析揭示三组间在BSQ评分上有显著差异，其平均分依次是焦虑组、抑郁组、正常组。Duncan t检验提示焦虑组在0.05水平与正常组有差异。反映焦虑患者有较多的躯体感觉及其担心。相关分析证明BSQ与HAMA成正相关（P＜0.001），而与HAMD相关不显著，说明躯体感觉及其担心是与焦虑情绪相联系的，与抑郁情绪关系不大。这种担心亦与危险性自动想法和非理性信念相关，以下将讨论这一问题。
3.3 焦虑与负性自动想法 据Beck的认知模式设想：焦虑程度高的患者应该有较多的危险性负性自动想法。在相关分析中，HAMA与ACQ、ACQSBF、ACQPCF成正相关（P＜0.001），为支持这一设想提供了证据。但HAMD亦与ACQ、ACQSBF显著相关（P＜0.001），而与ACQPCF相关不显著（P＞0.01），似乎焦虑和抑郁情绪均与对社会、行为后果性想法的担心相关，而对躯体担心的想法仅与焦虑情绪相关。
协方差分析表明：三组间ACQ总分、SBF分、PCF分的差异均非常显著（P＜0.001），且平均分均是正常组最低，除SBF分外均是焦虑组最高。Duncan t检验：焦虑组的ACQ总分、SBF分、PCF分均与正常组有差异（P＜0.05），证明焦虑患者存在着比正常组更多的与个人躯体、心理状况受危害的负性自动想法。
3.4 焦虑与信念 认知学者认为信念和态度是个人有关自己和他人的行为准则。它反映的是深层认知结构即认知图式。
协方差分析揭示：BS在三组间差异非常显著，平均分是焦虑组最高，其次是抑郁组，正常组最低。Duncan t检验显示BS在焦虑组与正常组间有非常显著性的差异。表明焦虑患者比正常对照有更多的非理性信念。但这种信念与焦虑程度的相关似乎不明显（P＞0.05）。
3.5 认知与躯体感觉 Beck认为适应不良性认知图式一旦激活，便对信息加工过程产生系统歪曲。患者因此夸大客观危险而在意识流中出现有关危险性的负性自动想法。
从上可知，焦虑患者有明显的非理性信念，而BS与BSQ成正相关（P＜0.001），提示焦虑患者的非理性信念是与夸大躯体感觉的危险性即对焦虑所引起的躯体症状之担忧相联系的。ACQSBF、ACQPCF、ACQ与BSQ亦成正相关（P＜0.001），说明危险的负性自动想法与躯体感觉及其担心亦是有关的。二者均反应焦虑患者对躯体感觉存在认知歪曲。
3.6 自动想法与信念 认知学者认为自动想法和信念是认知的两个不同层次，而自动想法源于不良的认知图式即信念。因此自动想法与信念之间应该存在某种联系。但本研究BS与ACQ、ACQSBF、ACQPCF等均无显著相关（P＞0.05），可能是BS所测验的非理性信念并不能代表引起ACQ所测验的负性自动想法的认知图式，或者是ACQ测验的负性自动想法与其它的认知图式相关，这个问题尚需进一步探讨。
在Beck认知模式中，认知图式必须被激活才能导致认知的系统歪曲，BS与HAMA、HAMD相关无统计学差异，它们的关系尚待探讨。BS分在正常组与焦虑组间、正常组与抑郁组间均有明显差异（P＜0.05），反映处于焦虑状态、抑郁状态的患者均存在着非理性信念，但在焦虑组与抑郁组两者之间却无统计学差异，这点似乎与Ellis的观点一致，但与Beck的观点却有一些矛盾，其原因可能与这两组样本的焦虑和抑郁状况有关，随后将进行讨论。
3.7 焦虑和抑郁 以上讨论了焦虑患者的焦虑、认知和躯体感觉的特征及相互关系，基本支持了Beck的焦虑认知模式理论。一个不容忽视的问题是ACQ、BSQ、BS等测验工具虽在正常组与两临床组之间有显著性差异，但在焦虑与抑郁两组之间没有显著性差异。两组临床样本协方差分析显示：HAMA在两组之间无显著差异（P＝0.14），而HAMD在两组之间有显著性差异（P＝0.000）。或许这就是焦虑、抑郁两组在ACQ、BSQ、BS等测验方面彼此均无统计学差异的原因。
导致这种结果的可能原因：1.临床焦虑患者不同程度地存在一定的抑郁情绪，临床抑郁患者亦不同程度的存在一定的焦虑；2.在焦虑与抑郁症状并存时，抑郁诊断优先；3.大部分焦虑患者，经治疗后躯体症状减少，因而HAMA评分减低；4.大部分入组者均接收了各种治疗，病情逐步好转尤其是抑郁患者，是否面对整个社会的认知偏倚而出现较多的担心自己疾患的社会、行为结果的自动想法，从而导致焦虑，而出现了ACQSBF分的增高？5.HAMA，HAMD为他评量表，彼此都包含了二种情绪的评定，之间的相关不难理解。
4 小结
通过对58例焦虑患者、35例抑郁患者及96例正常人的病例对照研究，初步结论如下。
（1）担心患躯体疾病的想法和躯体感觉及其担忧是焦虑患者的特征；而对社会、行为后果的担忧似乎是焦虑和抑郁患者所共有的。
（2）基本上证实了Beck的认知模式，即焦虑的认知内容是以“危险”为主题的。包括危险的负性自动想法和特定的认知图式，两者均与患者过度地夸大危险性相关。但本研究没有证实认知图式与负性自动想法以及与焦虑的相互关系。
（3）为二因素理论提供了佐证。
以上研究结果基本和国外的研究结果一致[（5），（9）]。但仍有一些问题需进一步澄清。
（1）控制焦虑样本的抑郁情绪和控制抑郁样本的焦虑情绪，即所谓“纯”样本的研究。
（2）临床样本数偏小，扩大和采用单一诊断样本的研究亦有必要。
（3）选择较好的评定情绪状态的工具。
感谢Dianne L.Chambless给本研究提供有益的资料。感谢上海市精神卫生中心张婷婷、冯明德、储展明、郭梅、吴玲、陈建新，本教研室研究生童慧琦等在收集资料方面提供的帮助！
A STUDY OF COGNITIONS AND BODY SENSATIONS IN
ANXIETY DISORDERS
Zhou Yun Xu Junmian Wang Xida Jiang Kaida
(Department of Psychiatry and Psychology,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai,200032)
Abstract
Schachter's two-factor theory proposed that both body arousal and cognitive interpretations determine the experienced emotion.This view is consistent with Beck's cognitive model of psychopathology.The present research used the Belief Scale(BS),Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ),Body Sensations Questionnaire(BSQ) and Hamilton Psychiatric Rating Scales for depression and anxiety(HAMD,HAMA) to test these theories in anxious subjects (N=58),depressed (N=35) and normal control (N=96) subjects.It was concluded that Automatic thoughts about somatic danger and fear of somatic sensations are specific features of anxiety disorders.Thoughts about social and behavioral consequences,however,seem to be a more common feature of both anxious and depressed patients.These results indicated that body arousal and cognitive interpretations play an important role in the onset and maintenance of anxiety.The content of clinically anxious patients' cognition is characterized by theme of threat.Dangerous negative automatic thoughts are closely related with anxiety.Schema,which are reflected by dysfunctional beliefs and attitudes might make patients magnify the degree of danger.The data provided evidence for Schachter's two-factor theory and Beck's cognitive model.
Key words anxiety,belief,body sensations,negative automatic thought,cognitive model.