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国家新医改方案公布已近一年，但一纸方案并不会在一年内改变一切。
依照计划，各地省级政府应该给出更具操作性的配套实施方案。然而，直到2010年全国“两会”结束，还有一些省份的新医改实施方案没有出炉。尽管如此，新医改脚步不会停歇。其实，有些改革措施已经实施多年，并在进一步前行，但另一些改革却裹足不前。
医疗是一种服务，需要有埋单者和提供者，在公共政策研究领域一般称之为“需方”和“供方”，有关改革也就分为“需方改革”和“供方改革”。
在中国，医保机构如何走向专业化，医保机构如何同医疗机构进行谈判，医保机构自身如何实现良好的治理，都是医保改革面临的挑战。图为北京佑安医院的特护病房中，一名护士正在准备给病人注射药物。
在医疗领域，需方改革涉及通过何种制度和机构来为医疗服务付费的问题，即医疗保障体系改革；而供方改革则指医疗机构的改革，在中国主要是公立医院的改革。
医疗服务如果由患者直接埋单，问题就会成堆，因为医疗服务的费用风险难以预测，这与其他服务很不同。例如教育，尽管优质教育服务收费很高，但人们将在何时接受何种教育并支付多少费用，大体能预测出来并加以规划。
全世界的医疗改革无非是供需两方面的改革，而需方改革（即医保体制改革）最为关键。埋单搞定了，事情就搞定一大半，提供服务的人和机构需要看埋单者眼色。
中国新医改方案的最大特色，就在于明确了需方改革方向，即“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，简称“走向全民医保”。这是以往医改方案未能突出的地方，具有历史性的进步意义。
当然，明确了方向并不意味着需方改革能在短期内完成。即便大多数国民参加了医保，若医保机构在医药费用的支付比重和支付方式上出现问题，供方的混乱也可想而知。
“全民医保”新挑战
轨道已经铺就，接下来的挑战是把轨道保养好并适时更新换代：医保机构如何走向专业化，如何同医疗机构谈判，如何实现自身良好的治理
就医疗保障体系的健全问题来说，新医改方案无论在抽象的理念还是在其具体措施上，都取得了实质性突破。事实上，通向全民医保的轨道已经铺就，接下来的挑战是把轨道保养好并适时更新换代，如下四个方面至关重要：
第一，拓展医保覆盖面。新医改方案明确提出，到2011年，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的参保率都要提高到90％以上。从数字上看，实现这一目标似乎不难。根据温家宝总理2010年的“两会”报告，到2009年底，城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人为4亿人，新型合作医疗覆盖8.3亿人，加起来占13.5亿人口比重的91.1％。
第二，提高筹资水平。只有钱足够多，方能实现看病治病时医保机构付大头、参保者付小头的医疗保障目标。要提高筹资水平，关键在于公共财政“补需方”，即政府提供补贴，帮助民众参加公立医疗保险。此前，政府对于“补需方”长期有所忽略，因此这一原则的确立，是新医改方案之新的一个方面。
更为可贵的是，“补需方”已经不仅仅停留在纸面上，而且落实在具体的实施中。温家宝总理在今年“两会”上宣布，将从2010年开始提高城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的政府补贴水平，从每人最低80元提高到120元。其实，很多地方早已超过80元，甚至超过了120元，今后还会进一步提高。
第三，提高保障水平。随着筹资水平提高，如何把医保基金的钱花在患病的参保者身上，至关重要。目前，医保保障水平不高是一个大问题。各类医保基金支付的总额占医疗机构业务收入的比重依然不高，到2008年也不足四成。
换言之，参保者看病治病时，仅有四成弱的医药费用由医保机构支付。从实际效果看，这个比例至少要提高到七成，医保才能切实发挥其分摊医药费用风险的作用。
医保水平不高，原因不仅仅在于筹资水平低。目前普遍存在的一个问题是，各地城乡医保基金的结余额过高。比如，新农合基金每年都有一定结余，当然在最近几年，新农合基金的当年结余率逐年下降，已由2004年的40.3％降至2008年的15.6％。
城镇居民医保自2007年下半年才开始试点，在基金结余控制上偏向保守，到2008年底，其当年结余率为39.9％。历史最为悠久的城镇职工医保基金结余率也普遍较高。到2008年底，全国城镇职工医保基金的当年结余率为30％，累计结余额高达3303.6亿元。这是一笔巨款。依照2008年的支出水平，哪怕暂缓全国城镇职工医保的缴费，这笔基金累计结余额也可以支付19.6个月。
公立医疗保险基金的钱，取之于民，应用之于民。大量医保基金沉淀下来，是严重的低效率。无论从目前“扩内需、保增长、调结构、重民生”的短期需求来看，还是从健全医保体系的长期目标来看，降低城乡医保基金结余率，都是当前医保改革的重要工作之一，刻不容缓。国家新医改方案提出的改革意见，即积极探索合理的结余水平，是新医改的新亮点之一，能否实现关键要看未来如何落实。
第四，厘清医保机构的定位。随着医保基金筹资水平与支付水平的提高，医保机构拥有了强大的团购能力，理论上有可能代表参保人利益，以团购者身份，为参保者集团购买医药服务。
但是，医保机构如何购买更好的医药服务呢？说白了，就是怎么“花钱”。这是未来全民医保改革面临的一项全新挑战。
医保机构扮演医药服务购买者的角色，写入了国家新医改方案。可是，对于这一角色的演出剧本，国家新医改方案没有集中论述，而是分散在其他议题的论述之中。已经出炉的地方版新医改实施方案也是如此。
其中，最为重要的环节就是如何付费。医保机构作为参保者经纪人，有责任运用这些专业化的付费方式，来约束医疗机构的行为。
实际上，医保付费方式是影响医疗机构行为的有利杠杆，不同的付费方式，适用于不同类型的医药服务。医保付费方式不应该是单一的，而应该是多种付费方式的组合。至于如何组合，要取决于各地的医疗服务内容和价格，由各地医保和医疗机构进行谈判，而不能由上级政府一刀切。
在任何国家，付费机制的完善都是医保机构与医疗机构之间“重复博弈”的过程，至少需要经过两三年乃至更长时间才能实现博弈的均衡。
在中国，医保机构如何走向专业化，医保机构如何同医疗机构进行谈判，医保机构自身如何实现良好的治理，都是医保改革面临的挑战。个别地方开展了小规模的改革试点，但不成气候，全民医保才刚刚上路。
谁抗拒“去行政化”？
新医改方案尽管重申了“政事分开、管办分开”原则，提出要落实公立医院的独立法人地位，但却没有“去行政化”的提法，要落实困难重重
公立医院在中国医疗服务体系中占据主导地位，因此供方改革的核心就是公立医院改革。然而，同医保改革方向与措施的明确性相比，国家新医改方案在公立医院的改革上却出现了两种思路并存的现象：一种是走向法人化，另一种是回归行政化。
同所有的事业单位一样，中国公立医院的组织和制度模式中最大的问题就是“管办不分”，造成了运动员的行政长官兼做裁判员的不合理现象。“去行政化”，即推动公共服务的主办者与监管者分开，就成为事业单位改革的核心。
事实上，这一原则已经载入了新教改方案，温家宝总理也明确强调了“去行政化”在教改中的重要意义。然而，新医改方案尽管重申了“政事分开、管办分开”原则，提出要落实公立医院的独立法人地位，但却没有“去行政化”提法，要落实困难重重。
在实践中，利益相关者对“去行政化”的积极性也不高。多数卫生行政部门官员的态度可想而知。据说，在卫生行政系统内部有著名的一问：“卫生部不管公立医院管什么？”但是，很少有人追问这里的“管”，究竟是“行政管理”还是“监管”，还是两者兼而有之。
公立医院的管理者和医生们也态度暧昧。一方面，“去行政化”可以促使卫生技术人员和管理者成为真正的专业人士，这是确保其待遇提高的根本之路，但大家对这一前景的认识模模糊糊，对其实现日期更是心存狐疑；另一方面，很多人尤其是一些公立医院的管理者，对于现有行政化体系所带来的好处难以割舍。对他们来说，最好的情形就是维持现状，在医药服务市场上追逐收入的同时，又尽可能向上级争取各种公共资源。简言之，就是维持行政化的商业化。
因此，公立医院改革出现了迟滞现象。按计划，中央政府关于公立医院改革的配套实施方案应该在2009年秋季、最晚在2009年底前拟定公布，但最后迟至2010年2月25日才揭开盖头。即便公布了，不少地方仍然担心公立医院没有试点的积极性。
图1 2003年至2008年公立医院收入构成（单位：亿元）
资料来源：《中国卫生统计年鉴》。
对此，卫生系统多数声音说，是因为补偿政策不到位，即政府没给钱。
“以药养医”仍待根治
如果不根治“以药养医”，无论是全民医保还是公立医院法人化，都无法让患者获得相对物美价廉的药品
既然“去行政化”并走向法人化的改革无法得到积极响应，而公立医院改革总要有一些动静，于是，“药品零差率”似乎成为救命稻草。
此招数直指所谓“药费虚高”的问题。在占据药品消费市场终端70％－80％份额的公立医院，普遍存在着高价进货、高价销售的情形，导致公立医院药房中的药价远高于零售药店的怪异现象，这引发了药品消费者的愤怒。
这一切根源在于公立医院的“以药养医”。根据官方统计数据，公立医院的主要收入来源之一是卖药，占其总收入的四成多（参见图1），其实远不止。
由于公立医院并不认真关注药品的性价比，而是倾向于采购价格偏贵的药品。一些实力不强的医药生产企业，可以通过花样百出的手段推销质量一般但价格偏贵的药品。而那些实力不强的医药流通企业也能登堂入室，反正医院不在乎流通渠道过多。由于公立医院具有某种垄断地位，即便其药品价格偏贵，患者也无可奈何。
这种局面的出现，归根结底是政府的两项管制不当。其一，政府对医疗服务实施低价管制，迫使郎中开药店；其二，政府规定了药品最高加成率，即15％，这样一来，公立医院在采购药品时自然不会考虑药品的性价比，而是尽可能多地采购价格偏高的药品，同样是15％，绝对收益自然更高。
不当的政府管制，导致公立医院的“药价虚高”。为压住药价虚火，政府又祭出药品集中招标采购的招数，可惜这一狠招犹似七伤拳，不但把公立医院打得气息更岔，也伤了自己。中标药品自然价格不一，但公立医院勾标时让高价标多多上量，低价标也就多多流标了。
如果不根治“以药养医”，无论是全民医保还是公立医院法人化，都无法让患者获得相对物美价廉的药品。
如何根除此害？新医改方案提出了两条思路：其一是药品零差率政策；其二是改革基本药物制度。
药品零差率没有取消政府不当管制，只是把药品最高加成从15％变成零。医疗机构没有了药品加成收入，一定要从其他地方补回来，一切都没有变。更何况，如果各地财政没有钱补，或不愿意补，这一招数连花拳绣腿都算不上了。
实施基本药物制度是第二项措施。但是，基本药物制度的基本制度框架并不清楚。2009年8月18日，卫生部等九部委发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《国家基本药物目录管理办法（暂行）》，并公布了基层版的《国家基本药物目录》，包括307种药。政府规定基层的公立医疗机构必须全部配备使用基本药物，而其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。关键在于，什么是“全部配备使用”？优先使用的比例高低如何定？都不清楚。
由于对公立医院“药价虚高”的病症未诊断清楚，新医改方案开出的两味新药，即药品零差率和基本药物制度，疗效不容乐观。
更为严重的是，两味新药尚未服下，已经在各地的医疗机构和医药企业中引起了广泛的关注、猜测和混乱。很多人对新医改方案翘首以盼但又忐忑不安，其主要原因就在于药品政策的不确定性，而这种不确定局面或许还会维持一段时间，直至有关各方就新医改方案的具体实施达成进一步共识。
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