山东省威海卫人民医院骨科 山东威海 264200
摘要：目的：探讨椎间孔镜下行椎管减压术+上关节突内缘切除治疗椎管狭窄神经残余症状。方法?回顾性分析2014年2月至2016年8月威海卫人民医院脊柱外科收治的40例椎管狭窄患者，均为单侧、退变性。进行常规的椎间孔镜下椎管减压+上关节突内缘切除1/3-1/2。分别于术前及术后1 d、3个月和6个月随访，行视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评定标准对临床疗效进行分析评估。结果40例患者腰骶部疼痛VAS评术前（8.19±0.31），术后1 d（2.05±0.17）分，术后3个月（1.41±0.22）分，术后6个月（1.09±0.21）分；患者腿痛VAS评分术前（10.86±0.27），至术后1d（3.47±0.31）分，术后3个月（2.29±0.22）分，术后6个月（1.49±0.31）分，患者疼痛症状较术前均有明显改善；患者ODI评分术前（78.69±3.27）分，术后1d（18.27±2.46）分，术后3个月（11.69±2.54）分，术后6个月（8.45±1.68）分。患者术前术后改善明显。结论椎间孔镜下行椎管减压术+上关节突内缘切除治疗椎管狭窄神经残余症状影响显著。
关键词：腰椎管狭窄症；上关节突；椎间孔镜；椎管减压术后残余神经症状
椎管狭窄症常见于老年人，传统的治疗腰椎管狭窄症的方法包括切开单纯减压、脊椎融合配合减压等，但因为此类患者多为老年，手术创伤大，老年患者不能耐受[1]。近几年随着椎间孔镜beis技术发展，采用专门的器械扩大椎间孔，使操作空间延伸至椎管内，对神经根进行直视下减压，使以前的间接减压转变为直接减压，并且能更有效的处理椎管狭窄，使采用椎间孔镜手术治疗腰椎管狭窄症成为可能[2]。我们采用椎间孔镜对椎管狭窄进行减压+上关节突内缘切除，取得了较好的临床效果。
1临床资料与方法
1.1一般资料
2014年2月至2016年8月我院收治的40例椎管狭窄患者，均为单侧、退变性，进行常规的椎管减压+上关节突内缘1/3-1/2切除。分别于术前及术后1 d、3个月和6个月随访时行视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评定标准对临床疗效进行分析评估。
1.2手术治疗方法
1.2.1手术治疗：患者俯卧位，胸腹部垫枕，腹部悬空，手术床呈折刀位，屈髋屈膝，体表定位手术节段，C型臂X线透视定位安全线及经上关节突至椎体后缘的穿刺路线，选择皮肤穿刺点，根据患者个体及术中透视定位，采用16G穿刺针，穿刺点距中线8~14 cm不等。常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，穿刺针由皮肤、皮下、腰背筋膜、上关节突、纤维环逐层进入，皮肤、腰背筋膜、上关节突为重点麻醉部位，C型臂透视下位置满意，正位像穿刺针经上关节突尖部至椎体上终板中点，侧位像经上关节突尖部达椎体后上缘。插入导丝，推出穿刺针，置入导棒及三级导管，逐级使用环锯打磨关节突腹侧，进行椎间孔成形。放置工作套管，连接椎间孔镜。将椎间盘髓核组织予以清除，探查纤维环、硬膜囊及神经根，清除残留的髓核碎块，对上关节突内缘1/3-1/2进行切除，使椎管内充分减压，清除完成后可见硬膜囊自主搏动明显，低温射频止血，并用其修复纤维环。术中直腿抬高试验阴性，镜下可看见被牵拉后的神经根滑动自如。
1.3观察指标
于术前及术后1 d、3个月和6个月，对患者进行复查时行视觉疼痛模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）评定标准对临床疗效进行分析评估和分析。
1.4统计学处理
采用SPSS20.0统计软件进行数据分析。术前与末次随访时的ODI、VAS评分，采用配对t检验；检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
所有患者均完成手术，平均手术时间68min；切口约6 mm，住院时间4~8 d，平均5.6d；术中出血量15~30 ml，平均18.6 ml。平均随访时间8.5个月，具体结果见下表。
2.1腰痛腰痛VAS评分（见表1-2）
表1 腰痛VAS评分（术前术后对比有显著差异）
2.2odi评分表（见表3）
表3 odi评分表（术前术后对比有显著差异）
3.讨论
椎管狭窄是临床常见的疾病，目前临床采用椎间孔间镜治疗椎管狭窄方法如下：椎间孔镜进入椎管后在生理盐水持续灌注下进行椎间盘切除术。采用髓核钳将椎间盘髓核组织予以清除，探查纤维环、硬膜囊及神经根，清除残留的髓核碎块，使椎管内充分减压，进一步解放硬膜囊及神经根，清除完成后可见硬膜囊自主搏动明显，低温射频止血，并用其修复纤维环[3]。本文纳入对象均为退变所致椎管狭窄，椎间孔镜在恢复患者的腰腿痛和神经症状方面有一定的优势，通过对患者术后不同时间的临床观察统计，差异有统计学意义（P<0.01）。这可能与椎间孔镜手术创伤小，不会损伤核心肌群，利于康复训练有关。大量报道显示，腰部功能的恢复主要与核心肌群、脊柱稳定有关，微创手术为康复训练创造了理想。
有学者研究[4]上关节突关节过多切除，使脊柱后柱受到破坏，影响脊柱的稳定性，需要行脊柱融合治疗。也有部分学者[5]研究对组成椎管的上关节突内缘切除1/3-1/2，对脊柱后柱的影响很小，不会造成脊柱的不稳。我们对40例患者进行临床试验，在常规椎间孔镜减压基础上，采用椎间孔镜切除上关节突内缘切除1/3-1/2，临床试验结果明显优于术前。其结果与椎管狭窄的形成有关：退行性椎管狭窄，中央椎管的狭窄相对较轻，退变造成了小关节突增生导致内侧隐窝狭窄，压迫神经是患者腰腿痛和间歇性跛行的主要原因[6]。切除了上关节突内缘的1/3-1/2，可以充分的打开侧隐窝的后壁，完成对侧隐窝的完全彻底减压。
腰痛是腰椎管狭窄的临床症状，患者椎间盘变性并突出，小关节突增生，上述一系列的病变，导致小关节负荷增加，进一步引起小关节增生及周围组织和韧带的水肿、充血、钙化，这些变化都会影响到小关节突周围脊神经后内侧支，会使脊神经后内侧支受到激惹，从而引起临床常见的腰部疼痛[7]。对患者进行上关节突内缘切除1/3-1/2，术后患者症状改善明显。这可能与术中切除上关节突内缘，减轻和缓解脊神经后内侧支的神经激惹有关。
参考文献：
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[2]YEUNG A.The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy：state of the art[J].Mt Sinai J Med，2000，67（4）：327-332.
[3]白一冰，李嵩鹏，简伟，等.椎间孔镜下侧隐窝减压治疗腰椎管狭窄的疗效分析[J].中国疼痛医学杂志，2014，20（12）：919-921.
[4]Seong YJ，Lee JS，Suh KT，et al.Posterior decompression and fusion in patients with multilevel lumbar foraminal stenosis：a comparison of segmental decompression and wide decompression[J].Asian Spine J，2011，5（2）：100-106.
[5]Kasis AG，Marshman LA，Krishna M，etal.Significantly improved outcomes with a less invasive posterior lumbar interbody fusion incorporating total facetectomy[J].Spine（Phila Pa1976），2009，34（6）：572-577.
[6]李振宙，侯树勋，商伟林，等.内窥镜下脊神经背内侧支切断术治疗腰椎关节突关节源性疼痛[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（3）：215-221.
[7]YEUNG A.The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy：state of the art[J].Mt Sinai J Med，2000，67（4）：327-332”
论文作者:楚晓丰,王建华,姚束烨
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第13期
论文发表时间:2018/7/17
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