(商丘市第一人民医院病案室；河南商丘 476100)
【摘要】目的 分析电子病案首页缺陷相关原因及干预措施。方法 随机抽查商丘市第一人民医院病案室2014年3月-2015年2月出院病案500份为对照组，选取实施新版电子病案首页后2015年3月-2016年3月出院病案500份为观察组。观察比较两组病案首页缺陷发生情况。结果 观察组缺陷率为7%，低于对照组的28%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组电子病案首页基本信息出错、病情名称选择出错、入院病情判断错误、手术信息漏填或误填、药物过敏内容出错、离院信息出错、病情记录出错、病案首页其他信息出错、漏填签名等各项目缺陷率均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 若要促进住院病案首页填写质量，需加强对临床医护人员严格培训，借助现代信息化技术设立病案首页填写全过程的全面监管，可有效减少病案首页缺陷情况发生。
【关键词】电子病案首页；缺陷；分析；对策
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）08-0019-02
病案首页是综合反映病案信息的重要内容，其对整份住院病案进行浓缩，是临床医学研究及医疗管理中重要的原始数据，不仅是医疗质量评估及病案质量评估的主要依据，也是产生医疗纠纷时的法律依据[1]。我院于2015年3月使用新版的电子病案首页时，发现既往电子病案首页存在较为严重的缺陷，为确保医疗安全，本研究分析归纳了产生缺陷的原因，并实施积极措施，取得一定效果。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机抽查我科室2014年3月-2015年2月出院病案500份为对照组，骨科120份，内科150份，外科90份，妇科110份，其他科室30份；选取实施新版电子病案首页后2015年3月-2016年3月我科室出院病案500份为观察组，骨科100份，内科140份，外科100份，妇科120份，其他科室40份。
1.2 方法 我院于2015年3开始使用新版电子病案首页，根据卫生部门《卫生部关于修订住院病案首页通知》[2]中的病案首页规范，制定详细合理的病案首页检查表找出存在缺陷。（1）基本信息缺陷：患者姓名不正确，年龄与出生日期不相符，性别、身份证号码、婚姻状况等未填写完整或填写错误，现居地址不详细，住院时间、住院天数、出院时间不准确；（2）医疗信息：患者入院情况、住院诊断、出院证明及诊断、手术患者手术级别及操作名称不规范；（3）其他：过敏药、抢救情况、血型、病理诊断、出院情况、有否复诊等存在填错或遗漏。
1.3 评价指标 记录比较两组病案首页缺陷率，统计比较两组基本信息出错、病情名称选择出错、入院病情判断错误、手术信息漏填或误填、药物过敏内容出错、离院信息出错、病情记录出错、病案首页其他信息出错、漏填签名等缺陷项目情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行数据处理，计数资料用百分比表示，采用χ2 检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 缺陷率 观察组缺陷率为7%，低于对照组的28%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组缺陷情况比较n（%）
2.2 项目缺陷情况 观察组电子病案首页各项目缺陷率均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组病案项目缺陷比较n（%）
3 讨论
3.1 电子病案首页缺陷原因分析 （1）临床责任医师责任意识低。本研究中表2显示对照组病案中患者基本信息出错项为70项，缺陷率高达14%，主要是患者住址、姓名、联系方式等遗漏或填写出错。分析其原因可能有：①患者因某些自身原因致使其不愿意公开真实的个人信息；②医护人员责任意识低，未同患者行及时有效的沟通。除此之外，表2中显示的患者药物过敏遗漏或出错，有过敏史却无过敏药物具体名称；离院信息遗漏或出错；抢救情况与纸质病情记录不相符；患者血型、抗菌药使用等填写错误；在转院或转科室时医护人员签名、治疗情况遗漏等病案缺陷的发生均是医师责任意识低下造成[3]。（2）医师缺乏填写知识。表2中确诊后疾病选择错误有55例，缺陷率为11%。病案首页中患者病情诊断信息极为重要，若出现问题将导致疾病的电子分类错误。分析其原因在于医生在行病案首页资料填写时知识的缺乏。对身体危害最大、住院时间最长及医疗资源花费最多是病案首页诊断遵循的首要选择原则[4]，病因、部位及临床表现几个要素组成疾病编码，而医师在填写时按照疾病发生发展进行诊断，易出现错误。
3.2 干预措施 （1）加强临床医师责任意识。由医院病案管理协会针对病案首页的相关填写工作制定并下发相关管理考核计划及办法，告知其患者信息的准确信对疾病诊断及防控工作实施的重要意义，强调身为医务人员应遵守的职业操守及职业道德。同时要求临床医师及相关医护人员告知来诊患者基本信息错误对后期治疗、医疗保险报销等的影响，对重要信息进行强调，得到患者的信任与支持，提升配合度[5]。（2）提升临床医师病案首页填写知识。邀请知名的国家级专家进行病案首页填写知识讲课，尤其针对住院部医师、刚毕业及刚参加工作的人员，促进其对病案首页填写知识方法熟练掌握；并将填写方法顺序编订成册下发至相关医护人员。定期采用考卷及上手操作的形式对院内每位临床医师实施考核，考核合格医师才能够行病案填写。（3）加强病案首页管理工作。相关管理部门对病案首页质量进行监督管理，对病案首页中特别是诊断填写栏目中常犯的错误进行实施调整及管理，定时同相关科室进行沟通，及时发现病案首页填写存在的问题并进行干预；做好临床医师监控工作，在科室内建立分级管理制度，分工明确，争取在每个病案首页完成之前发现其存在的问题，并给予纠正。院内成立病案首页监察小组，每月不定期对各科室的病案首页填写情况进行抽查，并建立健全赏罚制度，将病案首页完成情况同科室个人相关奖金分配明确挂钩，以促进科室人员积极性，提升管理质量[6]。督促相应疾病诊断编码人员及时对编码数据库进行更新，并添加查询功能，以降低填写出错率。本研究中我院自2015年3月实施新型电子病案首页管理措施后，结果显示，观察组500份病案首页缺陷率为7%，低于对照组的28%，且观察组基本信息出错、病情名称选择出错、入院病情判断错误、手术信息漏填或误填、药物过敏内容出错、离院信息出错、病情记录出错、病案首页其他信息出错、漏填签名等病各案项目填写缺陷率均低于对照组，表明制定强有力的病案首页填写管理制度，可促进临床医师责任意识增强，对病案首页填写行实时监控利于病案首页填写质量显著提高，降低电子病案首页缺陷率。
综上所述，若要促进住院病案首页填写质量，需加强对临床医护人员严格培训，借助现代信息化技术设立病案首页填写全过程的全面监管，可有效减少病案首页缺陷情况发生。
参考文献
[1] 陈彩霞，李雄根.死亡病案首页出院诊断缺陷分析[J].中国民康医学，2016，28(20):67-69.
[2] 卫生部医政司.卫生部关于修订住院病案首页的通知[Z].(卫医政发[2011]84 号)，2011，11.
[3] 李秀梅，王玮.某医院2014年住院病案首页常见缺陷分析[J].中国医院统计，2016，23(2):152-153，156.
[4] 钟胜.病案首页填写缺陷分析及实时控制[J].中国卫生标准管理，2015，6(32):2-3.
[5] 徐锡武，李超，吴锁薇，等.某医院2013年病案首页核心信息填写缺陷分析[J].中国病案，2015，16(7):14-16.
[6] 徐晓明，张琴，曹玉龙，等.疝与腹壁外科病案首页填写缺陷分析及对策[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2016，10(4):290-292.
论文作者:朱光
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第8期
论文发表时间:2018/9/20
标签：病案论文; 首页论文; 缺陷论文; 医师论文; 病情论文; 患者论文; 情况论文; 《中国医学人文》2018年第8期论文;