冀中能源峰峰集团邯郸医院骨二科 河北邯郸 056002
【摘 要】目的：探讨在肘内侧入路C型臂透视条件下内侧交叉进针（克氏针）内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的方法及疗效。方法：我科自2007年1月-2009年12月在肘关节内侧入路C型臂透视条件下复位骨折断端，经肱骨远端内外交叉克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折50例；自2010年01月-2014年12月在肘关节内侧入路C型臂透视条件下复位骨折断端，经肱骨远端内侧进针交叉克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折66例。结果：66例手术均成功完成，手术切口约4-5cm，手术时间约25-35分钟，术中出血量约10-20ml(应用止血带条件下),C型臂透视平均5次；术后3-4周复查X线片示骨痂形成良好后去支具（石膏）肘关节功能锻炼，6-8周根据X线片骨折愈合情况拔除克氏针，加强功能锻炼。随访1-5年：（Flynn等评定标准）优57例，良6例，可3例，差0例，未发生Volkmann缺血性肌挛缩或肘内翻畸形；优良率达95.5%。结论：在肘内侧入路C型臂透视条件下内侧交叉进针（克氏针）内固定治疗儿童肱骨髁上骨折，切口小、隐蔽，肢体美观，手术创伤小，并发症少，内固定可靠，经济实用，肘关节功能恢复良好；全身损伤小。
【关键词】儿童肱骨髁上骨折；内侧交叉进针（克氏针）；C型臂透视④肘内侧入路
【中图分类号】R274.11 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0200-01
肱骨髁上骨折以小儿最多见，约占小儿四肢骨折的3%-7%，肘部骨折的30%-40%[1]。我科自2007年1月-2009年12月在肘关节内侧入路C型臂透视条件下复位骨折断端，经肱骨远端内外交叉克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折50例(A组)；自2010年01月-2014年12月在肘关节内侧入路C型臂透视条件下复位骨折断端，经肱骨远端内侧进针交叉克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折66例(B组)；取得了满意的临床效果。现汇报如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 两组病例共116例，男性73例，女性43例；开放性骨折17例，年龄3.0-14.5岁，平均7.5岁；伸直型骨折84例，屈曲型骨折32例，伴尺神经损伤17例；于伤后3小时至1周内手术（有血管神经损伤者伤后6小时内手术，其他带术前检查充分无特殊手术禁忌、肿胀消退后1周内手术）；术前均患肢制动，并给予脱水消肿等治疗[2]；两组资料均由同一组医师参与手术。
1.2 手术方法 畅通液路，术前半小时常规应用抗生素一次，在全身麻醉（氯胺酮）或臂丛神经麻醉下，取仰卧位患肢外展于“外展桌”，应用儿童止血带，设定时间50min；取肘内侧小切口，于肱骨内上髁向上作4-5cm弧形切口[3].沿尺神经走行于尺神经沟处探及尺神经，并用皮筋轻轻牵开保护，充分清理骨折断端嵌顿软组织，屈肘60-90°位，手法牵引复位，术者食指触及鹰嘴窝形态完整，骨折断面光滑，C-型臂一次见骨折对位对线好，鹰嘴窝形态完整，肘关节无内外翻，保护好尺神经。第一组病例：骨折复位后，以一枚1.5cm克氏针由肱骨内髁经皮向外上固定，然后于肱骨外髁经皮向内上进针，两针成90°交叉（不能直视下进针，有损伤血管神经风险）；第二组病例：骨折复位后，先以一枚1.5cm克氏针由肱骨内髁下缘经皮向外上固定，然后另一枚克氏针于骨折线内上方1.5cm经皮向外下进针，两针成90°交叉，刚刚突破对侧皮质为益（能在直视下进针，避免损伤血管神经）；力求穿针一次成功以减少克氏针送到和反复穿针所导致的骨损伤[4]，C-型臂透视见：骨折对位对线好，克氏针固定位置满意；活动肘关节见固定牢固；皮内缝合切口减少瘢痕形成。支具（石膏）外固定:伸直型与屈曲型均固定在90°位[5]
1.3 术后处理 抬高患肢（30-45°），酌情使用消肿、活血化瘀等药物；2-3天伤口换药一次，术后2周拆线。术后第1天即握拳伸屈活动，3-4周复查X线片示骨痂形成良好后去支具（石膏）肘关节功能锻炼，6-8周根据X线片骨折愈合情况拔除克氏针[2]
2 结果：
2.1 二组手术时间均获精确统计，结果具有显著性差异，表明“经内侧小切口C型臂透视下内侧交叉进针组”的手术时间明显少于“内外交叉进针入路组”，统计结果见表1：
2.3 所有病例均获得随访，随访时间1-5年，平均3.5年，按Flynn等评定标准（7）评定，详见表3：
3 讨论：
手术入路：⑴肘关节后侧入路是儿童肱骨髁上骨折的传统方法之一，因此既往手术治疗中，采取后侧入路报道较多[6]；肘后侧S型切口，长约12cm,暴露充分，视野清晰，但切口较大，影响美观，切断了肱三头肌，创伤大，不能早起功能锻炼，严重影响肘关节功能，术后易引起肌肉纤维化，骨化性肌炎形成，因此即使术中复位满意，远期效果差。⑵肘关节内侧切口或内外侧联合切口入路，显露充分，近年来逐渐为广大术者所认可[7 ]与传统后侧入路，该入路具有以下优点：①创伤较小②显露全面③固定可靠④显露快捷⑤预后较好[8]。
3.1 交叉进针方法：交叉克氏针内固定即增加稳定性，也可防止克氏针松动。有资料报道：通过生物力学实验，把锁骨受到的肌肉拉力分为轴向牵拉力和颈向牵拉力，结果表明：直径2mm克氏针完全能满足锁骨抗弯、抗扭强度需要，甚至能超过30%[9]。
目前在肱骨髁上骨折的交叉克氏针内固定方法常用有内外侧交叉进针和内侧交叉进针两种；内外侧交叉进针是传统进针方法，在后侧入路切断肱三头肌充分显露内外髁条件下较常用；在肘关节内侧或内外侧联合小切口入路中外侧髁进针时不能直视下进针，有损伤血管神经风险，C型臂透视次数较多，对儿童射线辐射较大，增加患儿全身损伤；而经内侧交叉克氏针固定可以直视下进针，避免了损伤血管神经，C型臂透视次数较少，有效避免了对儿童辐射造成的全身损伤，而且随访优良率达95.5%。 在肘内侧入路C型臂透视条件下内侧交叉进针（克氏针）内固定治疗儿童肱骨髁上骨折，切口小、隐蔽，肢体美观，手术创伤小，并发症少，内固定可靠，经济实用，肘关节功能恢复良好；全身损伤小。
参考文献
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[2] 常训,陈伟,吴国亮,等.肘后切口肱三头肌两侧入路手术治疗肱骨髁上骨折,解剖与临床,2009,14(3):204.
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[9] 邹崇棋,克氏针内固定治疗锁骨骨折44例[J].实用中医药杂志,2005,21（6）:306.
论文作者:刘芳宏 马爱原 李德祥 安小刚 赵进薇
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/13
标签：肱骨论文; 肘关节论文; 切口论文; 损伤论文; 手术论文; 透视论文; 儿童论文; 《中医学报》2015年6月第30卷供稿论文;