（昆明医科大学第三附属医院 云南省肿瘤医院，云南，昆明，650106）
【摘要】目的：分析探讨我国医药分开的改革情况，为找到有效实施方法，减轻人民的医药费用。方法：通过分析当前国内和国外的在医药分开改革的实践情况，进行对比分析。结果：现有的医药分开改革有不同类型，取消药品加成，增加医事服务费方式成为当前改革最有效方式。结论：医院分开需要医生和药师，在合理有效的政策制度下，互相配合，共同促进合理用药，减少患者医药经济负担。
【关键词】：医药分开，医生，药师，合理用药
1.背景
长期以来，我国的公立医院，特别是县级和乡镇卫生机构的主要经济收入，都是依赖开具处方药品，获取的药品销售的加成收入。药品加成的政策是我国在上个世纪50年代推出一项经济改革措施，主要措施是医院的药品价格是按照集中招标采购价（批发价）进入医院，然后根据药品的价格不同，分不同比例进行上浮5-15%,平均上浮采购价的10%为销售价格【1】，赚取销售药品利润，从而形成了当前我国的公立医院、医生与药品之间存在着错综复杂的利益关系【2】。药品销售产生的利润占医院的收入主导地位，不仅推动了目前医药费用不合理上涨，也导致不合理使用药品，同时扭曲了医生的执业行为，对医务人员的形象也造成了不良的影响［3］ 因此本文从我国当前进行的一些医药分开的改革情况进行分析探讨。
2.我国的医药分开改革发展的状况
2.1目标 我国的“医药分幵”一直是在理论与实践的探索中前进，实现医药分开的具体模式和路径也多种多样。全国多个地方采用不同方式去探索改革，进行了多种医药分开的改革的尝试。采用的方式有药品收支两条线、药房独立、支付方式改革、通用处方名处方自由外配、取消药品加成等等【3】。医药分开改革政策被认为是目前从制度上铲除“以药补医”，从利益机制上有利于规范医疗行为，减轻患者负担，解决当前医药价格过高最为有效的办法【4】。
2.2 当前的问题 有数据表明，从2009年到2011年，我国杭州市不同级别医疗机构 基层医疗机构、二级医院（县级医院）、三级（省市级），持续三年的药品收入在杭州市总收入中的比例都超过50%，可见药品收入对医疗机构收入的影响巨大【5】。医疗费用不断上涨，导致群众看病贵，看病难问题非常突出，严重影响到人们对健康需求。这个现象已经引起了普通大众的严重不满，已经成为一个重要的社会热点问题。
2.3 政府积极制定和实施多项改革工作 从2009年，国务院颁布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着新一轮医改的序幕拉开。2012 年，国务院颁布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》、《关于县级公立医院综合改革试点的意见》和卫生部等五部委《关于做好2012 年公立医院改革工作的通知》等改革文件, 通过实施“医药分开”改革方案，试图通过增加财政补偿、调整医疗服务收费等途径来提升医生诊疗服务的收入,通过药品零差率销售来减少医生能够从药品获取的利益,从而强化医药分开,以控制医药费用的不合理增长以及药品的不合理使用【3】。
2.4 改革试点措施 2012年7月，我国北京市以《北京市公立医院改革试点方案》开始实行“医药分开”试点改革，其内容包括取消挂号费、诊疗费和药品销售加成费，设立医事服务费。通过设立此项服务收费，从一定程度上弥补了医院取消15％药品加成后的收入减少部分。医院由原来依靠药品销售获取加成收入转变为靠提供医疗服务获取医事服务费收入，希望能够实现“平移转换，结构调整。改革旨在切断医院效益与药品收入关联，实现消除“以药补医”的目的，同时推进临床合理用药，降低医院药品收入比例，通过降低药品销售价格，减轻群众用药负担，缓解“看病贵”的问题【6。
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2.5 意料中及意料外的结果 取消药品加成即药品零差率政策是作为医药分开的一个重点，取消药品加成，将使医院药房变成医院的“零收益”部门，甚至成为一个“负收益”部门，从而使医院药师在医院的地位发生重大变化【7】。药品加成销售收入不再成为医院收人的重要来源，相反药品在日常运营过程中不仅挤占了过多的医院运行成本，也会占用医院日常运营的现金流，对医院经济运行造成影响【8】。药房的作用和药师在医院的发展就出现了危机。
3.国外医药分开改革实施的情况
3.1韩国长期沿用医生和药剂师一体化的医疗服务模式。韩国“以药养医”的问题也十分严重。据统计,三级医院和综合性医院的药品收入分别占总收入的43.7%和45.4%【9】。来自韩国的经验表明, 即使在已经实施医药分离的国家, 医生在药品选择中仍然发挥着关键作用。我国是世界上不合理用药最严重的国家之一, 一个重要的原因就是药品回扣泛滥, 其根源之一是医生的劳务技术价值长期偏低, 由于不能通过合法的收入实现自我价值, 很多医生通过开大处方和牟取药品回扣得到补偿。
3.2韩国在1999年7月实行了医药分离,成立了“医药分离推进协议会”。这个协议非常值得借鉴，韩国政府有一项规定【9】, 医生既可以开非专利药, 也可以开专利药, 在非专利药品的疗效通过生物等效性测试后, 药剂师可以用非专利药替代专利药, 其目的是遏制医生通过多开专利药进而从专利药制造商那里索取回扣。这样可以防止专利药处方给患者增加经济负担。
4.小结
在我国医药分开的改革里，必须制定强有力的措施和考核指标，引导医院逐步切断医院、科室效益与药品收入的利益关联，实现医务人员的收入阳光透明地良性增长【10】，发挥药师的对医师的处方药品使用审核和监督作用，推进临床合理用药，降低医院药品收入比例，实现减轻群众用药经济负担，更好的满足人民大众对健康消费的需求。
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论文作者:张勤勇，陈世灵，郎万吉
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第12期供稿
论文发表时间:2016/3/30
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