田惠泽 九寨沟县人民医院妇产科 四川 九寨沟 623400
摘 要：目的:探讨瘢痕子宫第一次剖宫产手术的时机及术中情况对再次剖宫产的影响。方法:通过对260例前后两次剖宫产手术中情况进行的回顾性分析。结果:第一次剖宫产手术时机，手术情况，对第二次剖宫产有明显的影响。结论第一次剖宫产应注意手术时机，以提高第一次剖宫产的质量，减少瘢痕子宫剖宫产的手术难度及并发症。
关键词:瘢痕子宫;再次剖宫产
Abstract:Objective:To discusshowthe timing and intraoperative situation of the first cesarean section scar uterus surgeryaffectthere-cesarean section.Method:By retrospectively analyzing260 cases of cesarean section first and the second surgery.Result:TheFirst cesarean delivery operation timeandoperation situationhas obvious influence on the second cesarean delivery.Conclusion:In order to improve the quality of the first cesarean sectionand reduce the scar uterine cesarean delivery operation difficulty and the complications, the timeoffirst cesarean operation should bespeciallypaid attention to.
Key words:scarred uterus, re-cesareanSection
近年来，剖宫产作为一种解决难产及解除母婴危险状态的方法在各级医院已相当普及。自20世纪90年代以来，我国剖宫产率呈直线上升，远高于80年代以前，更高于发达国家[1]。大多数医院报道剖宫产率在40—60%，某些地方甚至达到70%[2]。随着剖宫产率的增高，瘢痕子宫再次剖宫产也日益增多，为了探讨第一次剖宫产时机对再次剖宫产的影响，本文收集了近4年来在我院行第二次剖宫产的260份病例，进行了回顾性分析，以提高剖宫产手术质量减少手术并发症，现总结如下：
1 资料与方法
1．1 一般资料：2009年1月至2013年12月期间我院共收治瘢痕子宫260例，年龄最大的42岁，最小的19岁，平均年龄33岁。妊娠间隔时间最长10年，最短1年，平均6年。入院时孕周最早孕36周，最晚孕42周，平均孕周38周。
1．2 第一次剖宫产资料：在260例剖宫产中，下腹纵切口剖宫产52例，下腹横切口208例，子宫切口均为下段横切口；在260例剖宫产中有10例是第三次剖宫产。在手术病例中宫口开大＜3cm的92例，宫口3—9cm 的136例，宫口10cm的32例。羊水Ⅰ度粪染的32例，羊水Ⅱ粪染的42例，羊水Ⅲ粪染的56例。术中记录有慢性盆腔炎粘连的12例。
1．3 方法：病人均未临产即入院， 病人入院后立即作好术前准备，全部采用持续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，手术经原手术切口进入，并剔除原手术瘢痕，逐层顺次开腹进入腹腔，在瘢痕最薄弱处剪开或手撕开子宫。
1．4 并在术中记录腹膜、大网膜、膀胱、子宫等粘连情况。腹腔粘连分为无粘连；轻度粘连（子宫原切口处与周围有粘连带形成）；中度粘连（大网膜粘连于切口）；重度粘连（切口与腹膜或肠管广泛粘连）[3]。术中记录有慢性盆腔炎粘连的6例的病例，在第二次手术中仍有中到重度粘连。
1．5术前进行超声检查了解子宫瘢痕愈合情况，将超声检查结果分为子宫瘢痕愈合良好（I级瘢痕）和子宫瘢痕愈合不良（Ⅱ级瘢痕及Ⅲ级瘢痕）。具体诊断标准：I级瘢痕：子宫前壁下段厚度≥3mm，子宫下段各层回声连续均匀。Ⅱ级瘢痕：子宫下段厚度<3mm，其回声层次失去连续均匀，追踪扫查见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无隆起。Ⅲ级瘢痕：子宫前壁下段厚<3mm，可见局部羊膜囊向子宫下段前壁隆起[4]。同时术中观察切口愈合情况，以子宫下段切口瘢痕处与子宫肌层均匀平整厚度≥3mm为愈合良好；切口较正常肌层变薄，厚薄不均，瘢痕坚硬且厚度<3mm，有浆膜层,肌层及内膜裂开等均为愈合不良。
1.6 所得数据全部输入计算机,采用SPPSS10.0统计学进行χ2检验。
2 结果
2.1 不同手术时机与子宫切口愈合有一定的关系，宫口开大＜3cm，与宫口开大3—9cm 的病例，切口愈合的差异没有统计学意义P＞0.05。宫口＜3cm，和宫口开大3—9cm与宫口开大10cm病例比较切口愈合经处理差异有统计学意义P＜0.05,详情见下表1
3讨论
3．1 在本文中可以看出掌握适当的手术时机可以降低子宫切口不良愈合的发生率，如果第一次剖宫产是必须进行的，那可以选择更佳的手术时机以减少再次手术的难度。防止宫口开全后再进行手术,因为宫口开全以后胎头位置常常较低，多数进行过阴道检查，增加了上行性感染的机会，且子宫下段压迫时间也较长局部水肿均影响子宫切口愈合。第二产程剖宫产，因胎头位置深，选择切口位置往往接近宫颈或宫口处，其愈合能力较差，易致伤口缺血、感染，产生组织坏死[5]，所以在待产过程中要严密观察产程进展，及时发现难产征兆，尽量减少剖宫产特别是宫口开全后的剖宫产，以降低子宫切口愈合不良的发生。
3．2 腹壁切口的选择在手术中这值得注意，腹壁横切口有美容效果，尤其是新式剖宫产具有时间短、损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、拆线早等优点[6] 。但如果麻醉不佳，加之切口较小等都可造成操作时间长，出血多切口机械损伤大，从而增加了粘连的机会。而下腹纵切口手术操作空间相对较大，取头更容易一些，操作时间短，对组织的损伤较小，发生粘连机会相对减少。所以在决定剖宫产术式时必须综合考虑产科情况，如腹壁情况，是否再有生育要求，胎儿大小，胎头位置及麻醉效果等，慎重选择腹壁切口[7]。
3．3 随着剖宫产率的上升，瘢痕子宫再次妊娠也逐渐增多[8]。而瘢痕子宫再次手术难度明显增加，最多见的是盆腹腔粘连，也是我们产科医生比较棘手的问题，术中出血也明显增加，术中稍有不慎就可能伤及膀胱肠管，在本文260例病例中就有一例粘连无法进行输卵管结扎术。妊娠后期，由于排入羊水中胎儿尿液日益增多，加之有胎粪污染时羊水中胆红素代谢物增多，可以刺激腹腔诱发或加重盆腹腔粘连 。从本文中可以看出剖宫产中羊水的粪染程度与粘连的轻重有关,所以手术切开子宫时应先切一小口尽量吸尽羊水后再扩大子宫切口,减少羊水流入腹腔的量,以减少粘连的发生。
总之，恰当的掌握第一次剖宫产时机，严格地掌握首次剖宫产的指征，提高第一次剖宫产的质量，术中尽量减少操作的损伤，加强护理合理使用抗生素，可以减少剖宫产术后盆腹腔粘连的发生，降低子宫切口愈合不良的发生率，降低再次剖宫产的难度和并发症。
参考文献
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[8] 谢玲.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式分析[J].中国基层医药,2009,16(3):508
论文作者:田惠泽
论文发表刊物:《卫生部公告》2015年7期
论文发表时间:2016/5/4
标签：瘢痕论文; 子宫论文; 切口论文; 手术论文; 羊水论文; 腹腔论文; 时机论文; 《卫生部公告》2015年7期论文;