陆敏
（苏州大学附属第一医院麻醉科 江苏苏州 215006）
【摘要】目的：探讨肥胖患者行袖状胃切除术，与术后拔管时间相关的因素，麻醉用药是否影响拔管时间。方法：回顾苏州大学附属第一医院2014年1月至2015年1月所有行袖状胃切除术的肥胖患者，共28例。本研究就性别、年龄、BMI、ASA、高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、异常心电图、是否应用顺式阿曲库铵泵注、七氟醚/七氟醚复合丙泊酚镇静、芬太尼用量、手术时间等因素进行多因素回归分析，探讨拔管时间大于半小时的独立相关因素。结果：应用二元逻辑回归分析，前进法及后退法均发现体重指数（BMI）是拔管时间大于30分钟的独立相关因素。 结论：患者体重指数与肥胖患者行袖状胃切除术，术后拔管时间大于30分钟独立相关。
【关键词】肥胖；袖状胃切除术；拔管时间
【中图分类号】R656.6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）06-0037-03
随着我国人民生活水平的提高，肥胖患者日益增多。NIH以体重指数（BMI）（kg/m2）将成人肥胖分为三度：Ⅰ度，BMI 30～34.9 kg/m2；Ⅱ度，BMI 35～39.9 kg/m2；Ⅲ度即重度肥胖，BMI＞40 kg/m2。近年来随着减重手术的开展，许多肥胖患者通过手术得到了满意的疗效。然而病态肥胖会伴随一系列疾病的发病率增加，例高血压、冠心病、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合症等，给麻醉术中管理，拔除气管导管，术后恢复带来一系列困难。同时此类患者可安全的尽早拔管苏醒，为今后日间手术开展的前提。故本研究就影响术后拔管时间的因素进行分析。
1.材料与方法
1.1 研究对象
本研究回顾了从2014年1月1日至2015年1月31日，在苏州大学附属第一医院行腹腔镜下袖状胃切除术的肥胖患者。
病例入选标准：（1）2014年1月1日至2015年1月31日于我院腔镜手术科住院，行腹腔镜下袖状胃切除术。（2）患者为肥胖患者。（3）具有完整电子病历及电子麻醉单。
病例排除标准：（1）手术类型不一致的患者予以排除。（2）患者体重正常，无肥胖者予以排除。（3）资料不完整予以排除。
1.2 分组方式
根据拔管距手术结束时间，分为≤30分钟组，＞30分钟组两组。入ICU患者均分入＞30分钟组。
1.3 定义
BMI=体重÷身高2。ASA分级采用麻醉单上记录的ASA分级。病史来源于患者大病例既往史。肌肉松弛剂，因所有28例患者均应用琥珀酰胆碱诱导，顺式阿曲库铵维持，故记录是否使用肌肉松弛剂泵注。芬太尼用量计算术中总量。理想体重，女性按照身高减100计算，男性按照身高减105计算。
1.4 数据管理和分析
采用Microsoft Office Excel 2007软件建立数据库，用双录入核对方法确保录入数据的准确性，用人工核查方法进行数据清洗。采用SPSS 19.0软件进行统计分析。对于计量资料符合正态分布者采用独立样本T检验，计数资料采用卡方检验进行分析。采用二元Logistic回归分别用后退法和前进法，对影响拔管时间的相关因素进行多因素分析，以OR值和P值作为评价相关因素与术后拔管时间关联强度的主要指标。P<0.05被认为有统计学意义。
2.结果
2.1 患者一般情况比较：
共纳入28例患者，其中拔管时间短，即拔管距手术结束时间≤30分钟组，患者共15例。拔管时间长，即拔管时间距手术结束时间＞30分钟组，患者共13例。两组患者一般情况，相关因素t检验及卡方分析结果，详见表1。
两组患者性别、年龄、除糖尿病外的既往史、术中用药情况、手术时间均无显著性差异。而BMI、ASA分级、糖尿病情况，两组有显著性差异（P＜0.05）。拔管时间短组，BMI较小，ASA分级Ⅰ级、Ⅱ级偏多，糖尿病患者较多。
2.2 多因素分析
上述分析发现BMI，ASA分级和糖尿病可能与术后拔管时间相关。为考察各因素在调整了相互干扰之后与拔管时间的实际关联强度和各因素的独立性，采用二元Logistic回归模型分别进行后退法与前进法分析，详见表2与表3。
应用二元逻辑回归前进法发现，BMI与拔管时间独立相关（OR 1.258，P＜0.05）。应用后退法亦得出相同结论，BMI与拔管时间独立相关（OR 1.349，P＜0.05）。
3.讨论
两组患者的一般情况及各因素分析发现两组患者的情况较为一致，具有可比性。但ASA分级两组有显著性差异，拔管时间较长组Ⅲ级和Ⅳ级患者较多，即一般情况较差的患者较多。因本研究将进入ICU的患者均分组至拔管时间较长组，可能导致了这一现象。所有28例患者中，共5例患者进入ICU继续治疗，均在手术当日或者第二日拔除气管导管。仅1例患者拔出气管导管后，当天再次插管，出现脱机困难，心律失常甚至心跳骤停等并发症。余患者未出现手术相关并发症。出现严重并发症的患者为一位中年女性，BMI高达58.7，且术前就合并频发室早，重度肺动脉高压，肺动脉压力高达67mmHg。该患者因肥胖已导致严重心脏疾病，且患者BMI高，肺容积严重减小，故心肺功能均不佳，可能为该患者预后不良的主要因素。
两组患者糖尿病患病率有显著性差异，但拔管时间短组患病率反而较高。可能由于本研究病例数较少造成该现象。需扩大样本量后行进一步研究。
本研究应用二元逻辑回归来完成多因素分析，并应用前进法及后退法均得出相同结论，即拔管时间与BMI独立相关，但OR值并不高，分别为1.258,1.349。考虑本研究为回顾性，且病例数较少，可进一步扩大样本量，验证该结论。本研究未发现与术中麻醉用药相关，即应用顺式阿曲库铵作为肌肉松弛剂，间断推注或者持续泵注，均不影响拔管时间。最大至11.17±2.32 ug/kg的芬太尼也不会延长拔管时间。应用七氟醚或者七氟醚复合丙泊酚不会延长拔管时间。这一结果可能解除我们麻醉师对将这类手术开展为日间手术的顾虑。Lionel Rebibo等人的研究发现，对于符合日间手术条件的肥胖患者，开展袖状胃切除术日间手术，术后并发症的发生率在可接受范围[1]。故此类手术患者，术前进行严密评估后，行日间手术是可行的。
4.本研究的局限性
本文为回顾性研究，所有资料均来源于病历。由于不同医师麻醉的差异性，以及不同医师采集病史的准确性差异，可能对本研究的结果造成影响。本研究病例数较少，对研究结果可能造成影响。同时由于病例数较少，造成无法对拔管时间进一步细分成小组，可扩大样本量后进一步研究。同时今后可行前瞻性研究，规范病史采集及麻醉方式和拔管条件等，并扩大样本量，进行验证和拓展。
【参考文献】
[1] Rebibo L et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as day-case surgery (without overnight hospitalization). Surg Obes Relat Dis. 2015 Mar-Apr;11(2):335-42.
[2] Aslan M et al.A pilot study investigating early postoperative changes of plasma polyunsaturated fatty acids after laparoscopic sleeve gastrectomy. Lipids Health Dis. 2014 Apr 3;13:62.
[3] Ibrahim TH et al.Effect of bispectral index monitoring on desflurane consumption and recovery time in morbidly obese patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. Anesth Essays Res. 2013 Jan-Apr;7(1):89-93.
[4] Sheu EG et al.Improvement in severe pulmonary hypertension in obese patients after laparoscopic gastric bypass or sleeve gastrectomy. Surg Endosc. 2015 Jun 20.
[5] Moszkowicz D et al.Sleeve Gastrectomy Severe Complications: Is It Always a Reasonable Surgical Option? Obes Surg. 2013 May;23(5):676-86.
[6] Albanopoulos K et al.The impact of laparoscopic sleeve gastrectomy on weight loss and obesity-associated comorbidities:the results of 3 years of follow-up. Surg Endosc.2015 Jun 20.
论文作者:陆敏
论文发表刊物:《心理医生》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/11/25
标签：患者论文; 时间论文; 肥胖论文; 手术论文; 因素论文; 术后论文; 两组论文; 《心理医生》2015年6期供稿论文;