河北医科大学第三医院 河北石家庄 050051
摘要：目的 探讨窦性心率震荡现象与冠心病患者冠状动脉病变严重程度的相关性关系。方法 将68例患者按冠状动脉造影结果分为冠心病组46例和对照组22例，正常对照组（无狭窄或狭窄<50%），冠心病组先按血管狭窄程度分为两组：狭窄组（狭窄50%~99%），阻塞组（完全闭塞），然后根据主要冠状动脉受累数分为单支病变组和多支病变组。每例患者均做24h动态心电图检查，获得心率震荡（HRT）参数：震荡初始（TO）和震荡斜率（TS），同时获取心率变异（HRV）的时域性指标①24h全部正常窦性R-R间期标准差(SDNN)，②24h内每5min时间段窦性R-R间期平均值的标准差(SDANN)；比较冠心病患者各组、对照组不同TO、TS、SDNN、SDANN值。结果 冠心病患者与对照组比较TO值增高（2.60±2.58 vs -2.62±2.37）、TS值下降（4.20±2.74 vs 8.77±2.89）、SDNN值减少（79.40±22.87 vs 134.22±25.90）、SDANN值减少（85.41±28.82 vs 130.22±21.90）；冠脉狭窄程度越重，病变范围越大，TO越高、TS及SDNN、SDANN就越低。结论 冠心病患者HRT的异常与冠状动脉病变范围、狭窄程度有关，提示HRT对冠状动脉病变范围、狭窄程度评价有一定的临床意义。
关键词：冠状动脉狭窄；冠状动脉造影；心率震荡；心率变异性
Abstract：Objective To assess the correlation between heart rate turbulence(HRT) and coronary artery disease(CAD).Methods 68 patients were divided into coronary disease group(46 patients) and control group(22 patients) according to result of coronary angiography. The coronary lesion groups were divided according to the different vessel disease, the different narrowing disease. They underwent 24-hour Holter to collect HRT parameter: TO,TS and heart rate variability(HRV)SDNN、SDANN, then compared SDNN,TO,TS between the coronary disease group and the control group. Results There is increase in TO, decrease in TS、SDNN and SDANN in CAD, the greater the range of coronary disease，the more serious the coronary artery lesion result in an increase in TO, a decrease in TS、SDNN and SDANN. Conclusion There is correlation between the extent of coronary disease and the parameters.
Key word：coronary stenosis; coronary angiography; heart rate turbulence; heart rate variability
心脏的活动同时受到交感神经和副交感神经的双重支配，心率震荡（Heart rate turbulence,HRT）是指心脏在发生室性期前收缩后，出现短期心率波动的现象，是自主神经对单发室性期前收缩后出现动脉血压波动做出的反应，与压力反射的敏感性密切相关［1］。HRT作为无创性检查心脏自主神经调节功能的一种手段，具有无创性、敏感性高、可重复等优点，已成为近年来研究心电信号处理领域的一个前沿热点。国内外研究证实，许多心血管疾病如急性心肌梗死、心衰等均表现出明显的HRT异常。HRT的异常与恶性心律失常事件以及心源性猝死密切相关。是心源性猝死的一个有力的独立预测因子。本研究旨在探讨不同冠心病患者的HRT情况及其与冠状动脉病变的相关性，期望对患者评估，判断预后提供参考。
1 资料与方法
1.1研究对象 选择2016年3月至2018年6月在我院心内科住院的疑似冠心病患者，均接受冠状动脉造影，并进行24h动态心电图（Holter）检查，排除：①高血压、糖尿病、结缔组织疾病、肝肾功能不全、胆道疾病患者；②基本心律为非窦性心律、二度或完全窦房或房室传导阻滞；③长期应用抗心律失常药物治疗（包括M受体阻滞剂）；④合并严重短期进展性疾病，如恶性肿瘤（包括恶性血液病）；⑤无室性期前收缩和动态心电图（Holter）记录数据不足或部分数据丢失；⑥临时及永久起搏器置入者。满足入选标准的病例共68例。其中男40例，女28例，平均年龄（62.3±4.38）岁。根据主要冠状动脉（左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉）最大狭窄程度分为三组：正常对照组（无狭窄或狭窄＜50%），狭窄组（狭窄50%~99%），阻塞组（完全闭塞）；根据主要冠状动脉受累数分为正常组、单支病变组和多支病变组。
1.2 方法
1.2.1 动态心电图记录 应用美国PI动态心电图计算机分析系统进行HRT和心率变异性（heart rate variability,HRV）分析。去除心房颤动、干扰、伪差，选择符合条件的室性期前收缩（VPCs），VPCs前至少有3个窦性心律，VPCs后至少有20个窦性心律者入选）。定量测量HRT，包括震荡初始（turbulence onset，TO）和震荡斜率（turbulence slope，TS）两个指标［2］。动态心电图记录后经分析系统中的计算机软件处理并附加人-机对话方式，逐个对R-R间期确认，去除心房颤动（Af）、伪差、干扰，选择不同模板不同形态的VPCs为测量样本(如24h动态心电图监测VPCs＞5次，则取不同形态、不同时间段的5次VPCs为测量样本；如VPCs＜5次，则取1～5次为测量样本)，计算机自动测量RR间期并根据输入的公式分别计算TO和TS值。TO代表HRT最初的加速，通过VPCs前后正常RR间期的相对变化进行定量分析，由1次VPCs后最初两个窦性RR间期之和与VPCs前最后两个窦性RR间期之和的差值再除以后者所得。用公式表示：TO（%）=100×［〔RR1＋RR2〕－〔RR-2＋RR-1〕］/〔RR-2＋RR-1〕。TO的中性值为0，TO＜0，表示VPCs后的初始窦性心率加速；TO＞0，则表示VPCs后初始窦性心率减速。TS代表VPCs后是否存在窦性心率减速，首先测定VPCs后的前20个窦性心律的RR间期均值，并以RR间期为纵坐标，以RR间期的序号为横坐标，绘制RR间期值的分布图，再用任意连续5个序号的窦性心搏的RR计算并做出回归线，其中正向的最大斜率为TS的结果。具体计算方法是根据回归方程＾Y＝a＋bX计算回归系数b，b＝∑〔X－X〕〔Y－Y〕/∑〔X－X〕2，将公式输入计算机，每5个序号的RR为1组，则有16条回归线，即从b1-5到b16-20可计算16个b值，即16个TS值，其中最大的b值即为最终进入统计的TS值。TS值以每个RR间期的毫秒变化值表示。TS的中性值定义为2.5ms/RR ，当TS＞2.5ms/RR间期时，表示窦性心率存在减速现象；而TS＜2.5ms/RR间期时，则表示窦性心率不存在减速现象。
HRV参数由计算机自动计算出24h正常窦性心搏R-R间期，并对HRV进行时域分析，得出24h全部正常窦性R-R间期标准差(SDNN)、24h内每5min时间段窦性R-R间期平均值的标准差(SDANN)。
1.2.2 冠状动脉造影 采用Judkins法行左右冠状动脉插管多体位投照造影，所有造影结果均由同一位心脏介入医师分析。依照Freedl冠脉狭窄程度分度法［3］,按主要冠状动脉（左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉）最大狭窄程度分为三组：正常对照组（无狭窄或狭窄＜50%），狭窄组（狭窄50%~99%），阻塞组（完全闭塞）；根据主要冠状动脉受累数分为正常组、单支病变组和多支病变组。
1.3 统计学方法 所有统计均在SPSS11.0软件下进行。计算资料以均数±标准差（X±S）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 冠状动脉造影结果 经选择性冠状动脉造影后，符合入选条件的冠心病患者46例，所有病例分为：狭窄组30例，阻塞组16例；单支病变组26例，多支病变组20例。另有对照组22例。
2.2对照组与冠心病组HRT和HRV的比较 冠心病组TO高于对照组，TS和SDNN及SDANN均低于对照组，差异有统计学意义，见表1。
2.3 HRT、SDNN与冠脉病变程度的关系 冠脉狭窄程度越重，病变范围越大，TO越高、TS、SDNN及SDANN就越低，差异有统计学意义，见表2。
3 讨论
HRT是指发生室性期前收缩后窦性心律短暂的波动［4-5］，既有短暂的心率加速，也有短暂的心率减慢的过程，反应窦房结的双向变时功能。由Schmidt等［2］于1999年最早提出了震荡初始（TO）和震荡斜率（TS）两个指标。HRT现象的发生机制目前不十分清楚，可能与压力反射的敏感性有关［6］，主要过程为室性期前收缩提前发生，心室充盈时间减少，心脏收缩时心室内的充盈压力下降，该次心搏的排出量势必明显减少，动脉血压会一过性下降，进而刺激主动脉弓及颈动脉窦的压力感受器，使支配心脏的交感神经的兴奋性增高，而支配心脏的迷走神经的兴奋性降低，使窦性心率一过性增高，随后支配心脏交感神经兴奋性降低，而迷走神经的兴奋性增高使窦性心率一过性降低。它主要反应了体内微弱刺激引发的自主神经张力及相关反射的变化，进而判断体内自主神经系统功能的完整性和稳定性，因而更加器官化、系统化、特异性更强。当人体的自主神经功能完好时，这种窦房结对VPCs短暂的双向变化会以心率震荡形式立即得到表现；当人体自主神经功能受损时，这种变化会减弱或消失。HRV时域指标中的SDNN主要反映交感、副交感神经的总张力，SDANN主要反映交感神经张力水平，与心率的缓慢变化成分有关，当交感神经张力增加时其数值减少。自主神经功能平衡是机体维持生命与心血管正常功能的重要保障，自主神经的调节功能与心脏性猝死密切相关［7］，迷走神经张力有一定的抗心律失常作用，一旦交感神经慢性激活，副交感神经减弱即可增加心血管事件的危险性，如果HRT、HRV的参数异常，就反映了患者自主神经调节功能的异常。冠心病患者常有心脏自主神经功能受损，其可能原因是：①冠状动脉狭窄导致心肌缺血使心脏植物神经某一成分损伤或心脏迷走神经反射中枢损伤所致；②也可能由于冠状动脉狭窄导致心肌缺血对心室壁或神经末梢的机械性或化学性刺激，反射性改变植物神经调节的均衡性，表现为交感神经慢性激活，副交感神经减弱。③心肌缺血导致神经体液对窦房结功能的调控失衡。④心肌存在低灌注、低搏出、心肌扩张、重构、坏死、凋亡、纤维化等情况，心肌感受器末端变形、受损［8］，交感神经和迷走神经传入的紧张性冲动超过正常，这种交感神经的激活和迷走神经的抑制可能造成压力反射的迟钝，使部分器质性心脏病患者HRT减弱或消失，本研究显示冠心病患者TO值增高、TS值下降、SDNN、SDANN减小，表明自主神经功能失衡，迷走神经功能低下，提示这些患者迷走神经抗心律失常的保护作用减弱，而且室性期前收缩本身就有致心律失常的潜在作用，会导致患者发生猝死的概率增加。研究表明，不正常的HRT和HRV提示冠心病的死亡风险增加［9］。本组结果显示，随着冠状动脉狭窄程度加重，TO值增高、TS值下降，反映交感神经功能的HRV时域性指标SDNN、SDANN明显下降，提示自主神经功能改变主要与冠状动脉病变狭窄程度有关，可间接了解冠状动脉病变狭窄及心肌缺血的严重程度，进而对其预后进行评估。
HRT分析作为评价自主神经系统功能的一种手段，任何疾病只要存在相同的植物神经功能紊乱，将会出现相似的HRT结果。因此对冠心病患者应综合分析，方能客观的评估其冠脉病变程度，进而预测其预后。
参考文献：
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论文作者:殷洪山 苏瑞瑛(通讯作者) 邰炜彦 孙平 姜志安 赵娟 王涛
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年7期
论文发表时间:2018/8/14
标签：冠状动脉论文; 心率论文; 间期论文; 狭窄论文; 交感神经论文; 冠心病论文; 患者论文; 《临床医学教育》2018年7期论文;