【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0075-02
在深化医药卫生体制改革以来，根据前三年医改五项重点工作要求，按照“保基本、强基层、建机制”的基本原则，社区卫生服务体系建设有了较快的发展，社区卫生服务机构基本药物制度全面实施，基本公共卫生服务均等化不断推进，社区卫生服务管理体制和运行机制等相关方面的改革不断取得新进展，社区卫生服务进入了一个前所未有的快速发展时期。诚然，在新政策、新形势下，不断深化社区卫生服务改革，促进其可持续发展，仍需着力解决当前影响社区卫生服务在改革发展中面临的主要问题，使社区卫生服务在人力、经济、政策上得到可靠保障，为社区卫生服务可持续健康发展创造条件，确保其公益性，更好的履行基本公共卫生和基本医疗职能。本文针对目前影响社区卫生服务发展的主要因素提出几点相应的对策建议。
影响因素一：全科医学人才队伍建设滞后
开展社区卫生服务的关键是要有一支全科医生队伍。居民健康需求的增长和健康意识的增强是社区卫生服务可持续发展的基础，而要得到居民的认同与信任的核心是必须有高素质的全科医学人才，能够为他们提供融医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导服务为一体的有效、经济、方便、连续的社区卫生服务。
然而，目前社区卫生服务机构人员配置比例较低，缺编较多，总体素质不高，有“三偏症”，即年龄偏大、学历偏低、服务能力偏低，不能适应医疗模式的转变以及医疗卫生服务功能的调整，无法满足社区居民的健康需求。此外，我国还未形成完善的医疗技术人才市场，上级医疗机构优秀卫生技术人才难以流向社区，社区卫生服务又缺乏吸引人才的必要条件；社区卫生服务人员还没有实现优化重组；全科医务人员的职称评定、继续教育、福利保障、人员考核等相配套的人才政策需要继续完善；社区卫生人员培训缺乏师资和培训基地，尚未建立完备的全科医学的教育制度，整体全科医学人才的培养相对滞后。
措施与对策：
教育行政部门要支持和指导卫生行政部门建立以毕业后医学教育为核心的全科医学教育体系。以在职教育为主培养社区卫生服务专业队伍，采取集中脱产培训和岗位培训相结合的办法，加强全科医学理论、知识和技能的学习与培训。大力开展全科医生继续教育，提高社区卫生服务专业队伍的技术水平，同时加强社区卫生服务管理人员的培训，以满足不断发展的社区卫生服务的需求。
建立全科医生任职资格考试制度也是培养高质量社区卫生人员的重要环节，通过国家级的资格考试，从中选择优秀人才从事社区卫生服务，逐步提高社区卫生人员整体素质。同时，鼓励更多医护人员从事社区卫生服务，应进一步完善有利于全科医生职称晋升政策，起到稳定队伍的作用。
此外，在社区卫生服务机构建设中，要注意配备预防、医疗、保健、康复等多方面的专业技术人员.使其取长补短，发挥整体服务优势。在卫生资源的结构调整中，要注意选拔业务能力强的专业技术骨干从事社区卫生服务工作。要加强对社区卫生服务专业队伍的职业道德教育，使他们爱岗敬业，文明行医，全心全意为社区居民服务。
同时，必须进一步深化卫生系统人事制度改革，健全适宜的社区卫生人才政策。应该研究大医院适宜做全科医生的人才如何通过政策引导流向社区；基层卫生人员队伍如何优化重组，疏导分流，在转轨中实现人才素质的提高；经全科医生规范化培训后的毕业生的归属、待遇等相应政策的研究和落实。政府要根据实际情况，制定有利于全科医生培养、考核、使用和管理的相关政策，力争使全科医生在一定的时间内具有相当的社会地位、技术地位和经济地位，使社区卫生服务具有可持续发展的能力。
影响因素二：健全、高质、高效的社区卫生服务网络还不完善
社区卫生服务网络系统必须结构完整，功能健全，各级机构间职责分明，联系渠道畅通，信息资源能够共享，它包括基层的社区卫生服务中心和站、各级妇幼保健、疾病预防控制机构以及二、三医院的协调发展。因此，缺乏健全、高质、高效的社区卫生服务网络也是制约社区卫生服务可持续发展的要素之一。
目前社区卫生服务网络中各机构间关系还未完全理顺，它们职能相互交叉，功能重叠，内耗严重，造成卫生资源的浪费和效率低下。由于保险制度及医院自身利益机制的作用，各级医疗机构存在对病人的竞争，基层机构处于不利的竞争地位，造成服务错位，联系渠道阻塞，如双向转诊制度尤其是从上而下的转诊机制未有效建立或名存实亡。这些都挫伤了社区卫生服务机构的积极性，严重影响社区卫生服务的开展。
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措施及对策：
一是应合理利用卫生资源，因地制宜，尽快建立和完善社区卫生服务网络。二是在制定区域卫生规划的基础上，认真制定区域社区卫生服务机构设置规划，对社区卫生服务机构的布局、规模、标准、功能和任务进行统筹安排。三是充分利用社区内现有的卫生资源，注意发挥市场机制配置卫生资源的基础性作用。四是实行准入政策，引入竞争机制，提倡公平竞争。根据公有制实现形式的多样性，鼓励多渠道兴办社区卫生服务机构，走多元化和多样化发展社区卫生服务的路子。五是通过制定相关政策，明确与社区卫生服务功能相关的各职能部门的管理分工，做到职责分明，管理到位，同时在政策制定上应向有利于开展社区卫生服务的方向倾斜。
影响因素三：长效的投入补偿机制还未真正建立
自从社区卫生服务机构全面实施国家基本药物制度，实行基本药品零差率销售以后，彻底终止了以往“以药养医、以医补防”的实际状况。同时，由于大量免费的公共卫生服务项目的增加、绩效工资的实施等原因，致使社区卫生服务机构运行成本大幅提升，在政府支持不足、服务价格未理顺的情况下，形成了公共卫生服务做得越多、自身填补经费越多、机构亏损也越多的恶性循环。特别是一些尚未建立社区卫生服务稳定的经济补偿制度、固定的补偿渠道尚未形成的地区，社区卫生服务机构缺乏足够资金保障，运作亏损逐年加大，机构难以长期维持。
措施和对策：
1、社区卫生服务应实行有偿服务与政府购买相结合的经济补偿机制。社区卫生服务的筹资补偿可分为两个部分：公共商品补偿和服务补偿。前者属于预防保健和公共卫生范畴的项目，应以政府投入为主。后者属于有偿服务项目，除了获得基本医疗保险的补偿外，为个人提供的医疗服务项目，个人也应负担一定比例的费用。在明确了社区卫生服务的经济补偿机制后，应该努力争取多种渠道来解决社区卫生服务的经济补偿问题。具体可有：政府财政投入，社会医疗保险，个人付费，其他如社会团体、慈善机构或个人捐助，申请专项资金支持.社区资助等等。
2、在居民医保社区首诊制的基础上，加大职工医保病人在社区诊疗的优惠政策力度，拉大与市级医院诊疗的个人自负比例和医保支付额度，引导参保职工主动在社区卫生服务机构接受服务，支持社区卫生服务机构与上级医疗机构之间形成有效的双向转诊制度，逐步实行社区首诊制，使得社区卫生服务真正成为居民健康的守门人。
3、按照国家和各省、市制定的“关于完善政府卫生投入政策的实施意见”，落实各级财政对社区卫生服务的投入责任，调整卫生投入结构，建立长效的投入保障机制。政府对公立社区卫生服务机构应按照公益性事业单位的政策，实行收支两条线管理，建立规范合理的收支运行管理机制，同级财政根据社区人口、当地发展水平、卫生状况、服务数量、绩效工资水平以及社区卫生服务的基础设施、医疗设备、人才培养和计算机管理信息系统建设等因素，采取定额补助和综合补助等方式，核定日常经费补助和专项补助经费，列入财政预算。
4、调整医疗服务价格，逐步理顺技术劳务服务价格体系，通过开展的各项服务，增强自身补偿能力。
影响因素四：政府支持是社区卫生服务可持续发展的重要保证
社区卫生服务是政府把卫生事业作为实行一定福利政策的社会公益事业的具体体现.直接与社区居民身体健康和生活质量的提高密切相关，如果没有政府的强有力的领导和支持，这项工作是难以进行下去的， 政府应在政治上、政策上和具体职能上承担领导责任，作为社区卫生服务的“总牵头人”，为社区卫生服务的可持续发展创造良好的政策环境，包括经济、法律、教育、社会保障制度、人事制度的支持，并使其落到实处。通过强化政府行为，有力推动社区卫生服务工作深入、持久、健康地开展。
对策及建议：
1、各级政府切实加强对社区卫生服务的领导，将社区卫生服务纳入当地经济与社会发展总体规划和城市社区两个文明建设规划中.作为社区建设和发展的一项重要内容予以统筹规划和组织实施。
2、各级政府成立由政府领导挂帅，有关部门参加的社区卫生服务领导协调组织，并明确相应的办事机构，卫生、计划、财政、物价、劳动和社会保障、民政、人事、教育、建设、计划生育等有关部门要充分发挥各自在社区卫生服务中的相关职能，各负其责，努力完善有关配套政策与措施，及时协调解决社区卫生服务工作中所遇到的各种具体问题和困难，为社区卫生服务创造良好的环境和条件。
影响因素五：管理制度和科学的评估体系仍需进一步健全
社区卫生服务是一项综合、系统的复杂工程，它的服务范围广，服务项目多，服务环境多样，管理上有其特殊性。需要对社区卫生服务进行规范化管理，才能顺利有序、科学地开展各项工作，才能对服务质量进行有效的监督和管理，从而保证社区卫生服务的健康持续发展。
对策及措施：
1、加强社区卫生服务的行业管理。各级卫生行政部门是社区卫生服务的行业主管部门，要加强社区卫生服务标准化、规范化、科学化管理，逐步建立健全社区卫生服务的基本标准、基本服务规范、管理办法，完善各种规章制度等；社区卫生服务机构要建立健全管理体制，逐步建立以岗位责任制为核心的各项规章制度、操作规范和工作规范，如各类人员的岗位职责、行政工作制度、门诊、出诊、巡诊、转诊、健康档案管理、护理等制度。通过加强内部制度，提高管理和服务水平，改善服务态度，保证服务质量。
2、建立科学的评估体系，对社区卫生服务进行定期或不定期的评估。通过科学评估，分析研究开展社区卫生服务前后及过程中各种效益和效果指标的变化情况，发现服务中的问题和缺陷，从而对社区卫生服务系统做出科学的判断，一方面可以起到监督管理的作用，另一方面为社区卫生服务的开展起到指导的作用，有利于完善社区卫生服务的有关政策和措施，促进社区卫生服务工作的健康发展。
论文作者:金永胜
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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