韦维
（右江民族医学院附属医院胃肠外科 广西 白色 533000）
【摘要】胃肠间质瘤为胃肠道十分常见的间叶源性肿瘤，随着人们对胃肠间质瘤发病机制的深入认识，临床上对于其诊断与治疗方面的研究也逐渐加深，胃肠间质瘤已经成为肿瘤多学科联合诊断与治疗邻域的典型疾病。本文将对胃肠间质瘤临床病理诊断、治疗、注意事项等方面进行综述，希望能够为临床医生对胃肠间质瘤的诊治决策提供参考。
【关键词】胃肠间质瘤；临床诊断；临床治疗；进展
【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）14-0010-02
胃肠间质瘤是胃肠道临床上十分常见的间叶源性肿瘤，其发病率逐年升高，约为1/10万～2/10万[1]。胃肠间质瘤组织形态多为梭形或上皮样，高发于胃和小肠，在结直肠、网膜、肠系膜以及阑尾等部位极少发病。胃肠间质瘤诊断的金标准为病理活检，但对于大部分可切除的原发局限性胃肠间质瘤，不推荐在术前对患者进行活检。在胃肠间质瘤的治疗方面，手术是其主要治疗方式，但随着胃肠道间质瘤发病机制研究的不断深入，越来越多分子靶向药物被用于胃肠间质瘤的临床治疗[2]。本文将简述胃肠间质瘤临床诊断与治疗的研究进展，现综述如下。
1.胃肠间质瘤临床诊断
胃肠间质瘤的临床症状特异性较低，因而病理检查是临床诊断最主要的方法。胃肠间质瘤血供丰富、质脆，部分肿瘤合并瘤内坏死、出血而呈现出囊性变，在活检时可能会导致患者肿瘤出血、破溃甚至种植性播散等后果，因此对于大部分能够进行完整切除的原发局限性胃肠间质瘤，不建议患者于术前使用活检。何裕隆[3]研究表示，对于不可以切除的疑似胃肠间质瘤、局限性胃肠间质瘤患者，临床上拟采用伊马替尼进行术前辅助治疗，对于首诊时便出现合并转移的疑似胃肠间质瘤患者，则需在治疗前通过活检确定患者疾病。除了常规活检之外，术中冰冻活检在临床上也具有较多应用，但在胃肠间质瘤的诊断中不常使用，仅于术中怀疑患者瘤体周围淋巴结转移、手术肉眼不能排除其他恶性肿瘤时考虑使用[1]。
随着超声、内镜等技术的不断发展，美国国立综合癌症网络（NCCN）在近年来表示，在胃肠间质瘤的临床诊断应首选超声内镜引导下细针穿刺抽吸活检，因穿刺针直径小，故极大程度上降低了患者肿瘤出血的风险，且还有效避免了经皮穿刺所引起的针道种植、肿瘤破溃、肿瘤细胞腹腔散播转移等危险情况[4]。孙春磊[4]等通过超声诊断胃肠间质瘤，与病理诊断相比，符合率在90.0%以上；说明超声内镜引导下细针穿刺抽吸活检是未来胃肠间质瘤临床诊断的重要方向。
此外，80%左右胃肠间质瘤患者的c-Kit基因呈阳性，5% ～10%胃肠间质瘤患者血小板衍生生长因子受体（PDGFRA）呈阳性[5]，这提示c-Kit、PDGFRA等突变基因的检测在胃肠间质瘤的临床诊断上具有一定意义，同时为也为胃肠间质瘤临床治疗提供了新思路。
2.胃肠间质瘤临床治疗
2.1 手术治疗
胃肠间质瘤恶性潜能较高，故而在临床确诊且患者能够进行手术完整切除（排除联合脏器切除）时，均应建议采取手术治疗。
胃肠间质瘤的手术指征：（1）患者肿瘤直径>2cm；（2）患者肿瘤存在边界不清、溃疡、出血甚至坏死、超声内镜发现异质性回声等恶性化倾向。而对于肿瘤直径在2cm以下，且没有恶性倾向的胃肠间质瘤患者，建议密切随访观察，再进行手术。
随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术在临床的应用愈发广泛。何苗等[2]表示，只要胃肠间质瘤肿瘤体积不大，且位置相对合适，便可采取腹腔镜手术治疗。腹腔镜手术的治疗效果及预后与传统开腹手术相近，同时具有创口小、出血少，患者疼痛感轻、预后恢复快等优点，在胃肠间质瘤的治疗中得到越来多的肯定。但值得注意的是，胃肠间质瘤质体脆弱，在进行腹腔镜手术取出时，应运用合适的取物技术，尽可能避免瘤体在取出过程中发生破裂。
2.2 药物治疗
药物辅助治疗的目的为减少或者延缓患者手术切除后残存胃肠间质瘤细胞的增殖与病情复发。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆随着胃肠间质瘤发病机制理解的深入，人们发现胃肠间质瘤的发病与c-Kit突变关系密切，由此，c-Kit阻滞剂是胃肠间质瘤药物辅助治疗最常用药物。
2.2.1常用靶向治疗药物 伊马替尼是选择性c-Kit络氨酸激酶阻滞药物，为目前临床上胃肠间质瘤的一线治疗药物，其发挥治疗作用的主要靶点为c-Kit、PDGFRA等，尤其适用于中高危胃肠间质瘤的药物辅助治疗。曹志宇等[6]通过对2例中晚期胃肠道间质瘤患者进行伊马替尼新辅助治疗后表示，对于大部分原发胃肠间质瘤、局限进展期胃肠间质瘤及复发转移性胃肠间质瘤患者于切除手术前接受伊马替尼治疗，均能够得到较好的治疗效果，且能够有效延长患者无进展生存期并可改善总体生存率。农涛等[5]研究发现，对于胃肠间质瘤中高危患者，于术后采用伊马替尼辅助治疗3年左右，患者复发率和死亡率明显高于采用安慰剂的对照组，故指出伊马替尼尤其适用于中高危胃肠间质瘤的术后辅助治疗。但伊马替尼容易产生耐受不良与耐药，引起患者上消化道出血等，可能导致治疗失败。
舒尼替尼为胃肠间质瘤临床辅助治疗的首选二线药物，是一种多靶点治疗药物，主要靶点包括血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子、c-Kit、fms样络氨酸激酶3受体等；当伊马替尼在胃肠间质瘤治疗中患者出现不能耐受、或者病情广泛进展时，可以考虑给予二线药物舒尼替尼进行治疗。刘星等[7]研究表示，舒尼替尼对c-Kit基因第9外显子突变患者的治疗效果明显较优于外显子11突变者。随着耐药方面研究的深入，发现舒尼替尼耐药可能与c-Kit基因D816和D860位点发生突变引起酶的自身活化有关。
2.2.2新的靶向治疗药物 除了上述两种常用靶向治疗药物外，随着靶向治疗的深入研究，越来越多靶向治疗药物用于胃肠间质瘤的临床治疗。尼罗替尼是第二代络氨酸激酶阻滞剂，其主要作用靶点包括c-Kit、PDGFRA，对部分耐药的基因突变有效，且不良反应较伊马替尼少，故而常用于耐药胃肠间质瘤（不可耐受伊马替尼、舒尼替尼）患者的备用治疗。虽尼罗替尼对患者无病进展生存期的改善不显著，但在延长患者中生存期上的作用明显[5]。达沙替尼同样为第二代络氨酸激酶阻滞剂，为强效小分子ATP竞争抑制剂，其主要作用靶点为c-Kit、PDGFRA等，适用于野生型、伊马替尼耐药的c-Kit基因突变胃肠间质瘤以及伊马替尼耐药的PDGFRA基因突变的胃肠间质瘤的治疗。
索拉替尼为多靶点激酶抑制药物，能够同时抑制多种存在于肿瘤细胞表面及细胞内的激酶，例如c-Kit等，索拉替尼能够通过抑制细胞分子信号传导通路，对肿瘤的生长起到直接的抑制作用，还能够通过抑制血管内皮细胞生长因子受体和PDGFR，对肿瘤新生血管的形成及肿瘤细胞的生长起到有效的抑制作用，进而影响肿瘤的生长，是一种具有双重抗肿瘤功效的新的靶向治疗药物。索拉替尼能够对耐伊马替尼、舒尼替尼药物的胃肠间质瘤患者起到有效的治疗作用，使患者无病进展生存期得以有效延长[5]。此外，一些针对Kit和PDGFRA下游途径mTOR位点的依维莫司、热休克蛋白90抑制剂17-AAG、非选择性蛋白激酶抑制剂PKC412等，在体外实验中均显示出较量好的治疗前景，但在临床上依旧处于试验阶段。
3.小结
目前，胃肠间质瘤的临床研究处于比较成熟阶段，且相关诊断与治疗的研究仍在不断的进行当中。随着新型靶向治疗药物、免疫治疗、肿瘤代谢等研究的不断深入，我们期待胃肠间质瘤的临床诊断与治疗能够发生革命性的改变，同时能够为其他肿瘤的临床治疗提供新思路。
【参考文献】
[1]隋翔宇,胡三元.胃肠间质瘤诊断及治疗研究进展[J].山东医药,2015,55(12):106-108.
[2]何苗,范晶,王子卫,等.胃肠间质瘤临床诊治现状与进展[J].中国临床药理学与治疗学,2017,22(11):1315-1320.
[3]何裕隆.胃肠道间质瘤外科诊治共识和争议[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(3):201-203.
[4]孙春磊,滕安宝,姚寒晖,等.胃肠道间质瘤患者应用外科治疗的临床资料回顾性分析[J].中国现代手术学杂志,2016,20(5):331-334.
[5]农涛,殷舞,钟晓刚.胃肠间质瘤分子病理诊断及靶向治疗进展[J].中国临床新医学,2015,8(4):370-374.
[6]曹志宇,何建苗,杨波,等.伊马替尼新辅助治疗联合手术对中晚期胃肠道间质瘤的疗效观察[J].解放军医学杂志,2015,40(5):408-410.
[7]刘星,蒋伟忠,官国先,等.舒尼替尼治疗伊马替尼耐药胃肠间质瘤的疗效及安全性分析[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(3):221-225.
论文作者:韦维
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第14期
论文发表时间:2018/5/8
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