【摘要】目的 探讨提高精神科出院患者72小时内病历归档的对策。方法 调查分析采取抽样法对2010年7月和2013年9月的出院病历三日内归档情况进行统计和分析。结果 采取改进措施后，全护理病区增幅最高科室达到了98％，平均增幅80.83％；开放病区增幅最高的科室达到了72.41％，平均增幅64.86％.结论 医院各级部门提高病案管理重视程度，信息资料科成立了相应的品质管理小组，健全医院病案管理制度，加强病案室与病区交流是提高出院患者病案三日归档率行之有效的措施。
【关键词】 精神科 归档病历 改进措施 调查分析
【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）32-0106-02
病案是患者的诊疗信息记录，其核心作用是支持诊疗，同时对医疗教学、科研、医院管理、卫生管理、支付管理以及政策制定等也非常重要[1]。随着病案管理工作逐步实现信息化，为适应时代的发展，病案必须完整规范，管理有序，保存科学，根据河南省驻马店市卫生局医疗管理规定及医院管理考核评价标准实施细则，对出院患者的病历要求在72小时内提交病案室保管。依照我院的实际工作情况，出院病历归档存在着病案归档延迟现象，这种现象的存在，直接影响了病案的复印，影响患者再次入院，影响临床教学和科研，甚至造成病案的丢失。针对这一现象，我院采取了一系列有效的改进措施，出院病历72小时归档率有大幅度的提高。现将我院病案管理改革前2010年7月份出院病历72小时内归档情况与改革后2013年9月份出院病历归档情况做了一个对比分析，现总结如下：
1 资料与方法
采取抽样法对我院2010年7月份和2013年9月份的出院病历为样本，针对全护理病区9个病区和2个开放病区统计这两个月中出院患者人数及出院病历在72小时内的归档回收数，将相同科室在病案管理改革前后两个月的出院病历回收率进行对比分析。
2 结果
2010年7月份出院病历有505份，其中全护理病区426份，开放病区79份。2013年9月出院病历有540份，其中全护理病区448份，开放病区92份。在72小时内的时间段的回收情况进行了统计分析，具体数据详见表1、表2.
表1 2010年7月与2013年9月全护理病区出院病历72小时内归档率情况
从2010年7月份全护理病区抽取的426份出院病历72小时内归档情况与2013年9月份抽取448份出院病历72小时内归档情况进行比较，72小时内归档率明显的有了很大幅度的提升，增幅最高的病区达到了98％，平均增幅80.83％。从2010年7月份开放病区抽取的79份出院病历与2013年9月份抽取94份出院病历进行比较，72小时内归档率也有明显的提高，增幅最高的科室达到了72.41％，平均增幅64.86％.，通过对出院病历归档改进措施和提高病案管理重视程度，及成立了相应的品质管理小组，健全医院病案管理制度，加强病案室与病区交流，精神科出院患者的病历归档取得了不错的成绩，进而提高了出院病历归档的安全系数，最大限度降低了潜在的安全隐患，拓展了出院病历管理在医学研究等方面的利用价值。同时较大程度的减少了医患矛盾，更加充分的体现了医院医疗管理制度的法制化和健全性、细致性[2]。
3 讨论
3.1 出院病历归档延迟的问题与原因
3.1.1 临床一线工作十分繁忙琐碎 住院医师作为经管医师，直接负责本组病人的诊断治疗，此外他们还要承担门诊、晚班、会诊等等工作。同时还要承担教学、科研工作。另一方面病历书写的主体也是他们，不但要按时完成各种医疗文书的书写，还要对归档病历的各种检查化验单进行整理、粘贴、装订，工作量很大，许多医师处于超负荷状态。
3.1.2 本组的上级医师（副高以上），需对主任查房进行审签，同时对病历质量进行把关，而这些资深专家并非每天都在病房。他们也担负着专家门诊、教学、科研工作，另外有的专家还身兼行政职务，经常参加各种会议、会诊、学术交流，因此，常常为等他们审签而延误病历归档。
3.1.3病历当中的护理记录需要由病区的质控护士或护士长进行质控。许多危重病人病历的护理记录常常达上百页，对这样一份护理记录详加质控所耗费的时间及难度可想而知。所以，医师整理完了的病历交给护士还要经过～段时间，这也造成病历迟交。
3.2 病案归档工作改进措施
3.2.1 医院各级部门提高病案管理重视程度 医院医疗管理部门把病案管理作为衡量科室医疗服务质量的一个重要环节。作为医院行政职能科室通过院周会和定期召开住院医师会议，充分讲解病案延迟归档的现状及分析带来的不良后果。在病案管理方面督促临床科室做到“及时填写 、及时整理、及时提交”的工作作风。专人负责到各个科室 ，把“病案72小时内归档的管理细则落到实处。对于完成良好的科室给予经济奖励 ，对于不履行的科室通报批评和经济处罚。
3.2.2 信息资料科成立品质管理小组 为更好地落实病案管理的各项工作，信息资料科成立品质管理小组，对出院病人病案进行回收监控、质量抽查及提供病案质量反馈意见。品质管理小组对所有科室进行分类，把出院病人病历归档时间最长、最慢或最少的科室重点剔出，再对品质管理小组的成员进行分工。每个成员承包一些科室，利用工作之余到各病区与科室主任和护士长进行分析长期以来本科室出院病历管理的现状并由此带来的不良后果； 在各病区宣讲医院和信息资料科在病案管理改进工作中的重大决心和信心以及改进方案，并虚心听取和记录各科室的意见和建议。
3.2.3 督促跟进 信息科品质管理小组每月为一个周期，对各科室的出院病案回收情况进行分析跟进，对出院病案归档不及时的几个重点科室，小组分别派专人到相对应的科室与科室主任协调沟通，督促该科室积极改进。并把做得好的先进科室出院病案回收情况与其对比，以提高该科室的积极性。
参考文献
[1]黄锋，陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J]. 中国医院管理杂志 .2013,29 ﹙3﹚:192-194.
[2]唐红，季小波，魏智，龚黎伶等.病案归档的回顾性调查[J].中国病案.2013,14﹙5﹚:5-7.
论文作者:王岚,马文立,张勇,张宪宾
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第32期供稿
论文发表时间:2014-1-7
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