金堂县中医医院老年病科 四川 成都 610400
【摘要】老年患者出院过渡期是药物不良事件的高发阶段，将对治疗效果产生一定影响，同时将增加药源性不良反应及再次入院的风险，因而降低药物不良事件的风险是近年来临床诊疗工作的重点研究内容之一，本文主要从老年患者发生出院过渡期ADE的主要因素、减少老年患者过渡期发生ADE的护理措施、老年患者出院过渡期的用药管理策略等方面进行综合探讨，对临床护理工作的开展提供参考思路。
【关键词】药物不良事件；老年患者；出院过渡期；护理
药物不良事件( ADE)指的是药物治疗期间出现的药源性意外及有害事件，会在一定程度影响药物治疗的效果，因而是临床诊疗中的重点关注内容之一，目前较为常见的ADE主要有错误用药、药源性副反应、治疗效果未达预期、戒断症状等[1]，在临床诊疗中有较为专业的用药护理与监护服务，因而ADE的发生风险相对较低，而在患者转科、转院、出院等过渡阶段ADE的发生最为普遍[2]，尤以老年患者高发[3]，因而在现今临床诊疗服务中，对过渡期的干预重视度也在不断提高，过渡期护理干预是一种在诊疗与康复阶段实施的较为新型的护理干预模式，旨在提升过渡阶段护理服务的协调性与延续性[4]，我国普及推广率较低，尚处于探索阶段，本文主要就老年患者出院过渡期药物不良事件发生的主要因素及针对性处理措施进行探讨分析，以为过渡期护理干预的应用、发展与完善提供部分参考。
1 老年患者发生出院过渡期ADE的主要因素
1.1、用药偏差：老年患者在出院过渡阶段，会出现一定程度的实际用药与用药医嘱的偏差，这与老年患者对正确用药的认知不足、严格遵医嘱用药的重视度欠缺等因素相关，而老年患者因年龄较大，机体耐受能力相对较弱，部分患者经济保障不足，而易发生用药偏差。用药偏差的发生存在较大的个体化差异，发生率在10~95％不等。
1.2、药物吸收与代谢差异：老年患者各项生理机能开始逐渐衰退，口服用药时胃肠道的吸收利用能力减弱，加之肝肾功能的减弱，功能性肝细胞和肝血流量的降低，肾血流量、肾小球滤过率和肾小管分泌功能的减退，肝肾组织代谢与排泄药物的水平降低，因而相较于中青年人群，老年患者药物吸收代谢水平较差，机体血药浓度、药物作用部位的浓度未达预期而增加ADE的风险。
1.3、慢性病高发与过多用药：伴随年龄的增加，老年人群合并各类慢性病的风险较高，因而在临床诊疗中发现老年患者多合并不同的慢性病变，且各类药物的用药治疗较为普遍，加之就诊医院及医嘱的差异，每位患者在同一阶段可能服用多种不同功效的药物，而增加了ADE的风险，过多种类的用药也是临床诊疗中老年患者脏器功能减退、再次入院、毒副反应高发甚至死亡的主要因素。
1.4、随访管理薄弱：老年患者多缺乏对自身疾病与治疗的正确认知，且自我健康观念与保健意识较差，加之社区基层医疗服务水平有限，随访管理的服务较为薄弱，因而易出现出院过渡期的不按医嘱用药情况。
1.5、其他：ADE的发生还与老年患者的机体营养状况、日常饮食习惯等因素相关，部分患者日常饮食不均衡，易出现维生素、矿物质、必需氨基酸等的摄取不足，影响机体的耐受能力，而增加ADE的发生风险。同时部分患者因用药种类较多，对医护人员的用药指导认知与记忆能力较弱，而在出院过渡阶段时按自我判断用药情况，致使用药剂量产生偏差。
2 减少老年患者过渡期发生ADE的护理措施
2.1、老年患者综合评估（CGA）：即以生物-心理-社会-环境的医学模式为参考，对老年患者的具体病变情况及生理心理状况进行综合评估，目前常用的评估方式有一般医学评估、老年综合功能状况的评估、社会与经济评估和用药依从性风险评估[5]。
2.2、药物重整：即加强医护人员与患者及其家属之间的沟通与写作，从而提升诊疗不同阶段、出院过渡阶段用药信息的完善传达，目前我国在药物重整方面的研究还处于初始阶段，《2014版过渡期护理临床最佳实践指南》[6]中有关于护士药物重整的内容，目前常用的工具有Med-Rec SOP、Med-Rec、Med-Rec等。其中Med-Rec指南的主要流程为收集、比较、纠正与沟通，能够有效降低ADE的风险，提升出院过渡期用药治疗的效果与安全性。
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2.3、用药教育：出院指导是每位患者办理出院时的一项重要服务内容，但因目前医护人员工作强度较高、患者基数较大，在开展出院指导局限在院内用药环节，在出院过渡期的用药教育工作的开展较为欠缺，而患者在认知、经济水平方面存在较大的个体化差异，而只是用药自我管理能力的不一，因而须重视出院过渡阶段的用药教育，从用药处方、用药方式时间、用药环境等进行完善的指导干预，具体措施如下：
2.3.1、医学教育：通过较为简单明了的语言向患者进行较为基础的用药教育，提高患者对疾病治疗、药物常见不良反应与预防、自我用药监护、血糖血压等水平的自我监测等的综合认知与处理能力。
2.3.2、消除认知误区：信息化时代老年患者易获取不同方面的用药相关信息，从而易产生一定的用药误区，而出现自我调整剂量、慕名用药、求贵心理、中药安全等误区，须在与患者的沟通交流中了解每位患者存在的误区，针对性进行干预与纠正。
2.3.3、服药日历：在患者出院前护理人员可为其制定个体化服药日历，详细到天，标记每种药物的用药时间、频率、剂量、药物作用、药物常见不良反应等，就易混淆的药物进行重点介绍区分，提高患者准医嘱用药的依从性。
2.3.4、回授法：属健康教育的一种，旨在强化患者对疾病及治疗的认知，通过患者自行独立复述健康教育中的关键内容，了解评估患者对用药治疗的掌握程度，从而有针对性的进行巩固性的健康教育，降低ADE的发生。
3 老年患者出院过渡期的用药管理策略
出院过渡期涵盖出院前期至出院60天后，可纳入护理工作经验丰富的高资质护理人员参与过渡期的护理服务，为老年患者提供针对性的用药管理，用患者能够理解记忆的语言向患者介绍药物的使用方式，定期通过电话随访了解患者日常用药情况，掌握患者药源性不良反应的发生情况，对存在用药偏差的患者给予针对性健康教育干预，并为发生ADE的患者提供专业医疗支持。
4 出院过渡期ADE的护理效果评价
ADE的发生是出院过渡期护理服务质量最为直观的评价方式，在家庭自我用药时，ADE的发生仅能通过患者的主动报告，因而实际统计是可参考患者出院后过渡期服药偏差发生率、出院后30d非计划性再入院发生率等指标提高ADE统计的准确性[7]。
5 讨论
ADE的发生是目前影响老年患者随诊带药阶段治疗效果欠佳、出院30天内再入院的主要因素，开展出院过渡阶段的专业医护干预，为患者提供延续性的医疗服务，实现医院-社区-家庭之间的无缝衔接，能够有效降低ADE的风险，重点内容是对老年患者开展用药管理，纳入诊疗不同阶段的医护人员与患者及其家庭之间实现较好的统筹、协调、沟通效果，实现患者信息的完整传达。目前我国较为欠缺对出院后老年患者ADE的监控和处理，可今后可积极开展关于减少老年患者出院后过渡期ADE的研究，以改善老年患者出院后家庭用药感受和用药安全，减少其ADE及非计划再入院的发生。
参考文献
[1]李英华,陆悦,李利,等.药物差异的临床研究进展[J].中国药房,2013,24(14):1313.
[2]张雪梅,黄培,胡宴杰,等.社区慢性病患者出院过渡期用药差异及相关因素研究[J].中国社区医师,2017,33(28):23-25,27.
[3]潘凌蕴,吕桂兰.减少老年患者出院过渡期药物不良事件的护理研究现状[J].解放军护理杂志,2018,35(12):47-50.
[4]Hirschman K B,Shaid E,McCauley K,etal.Continuity of care:The Transi-tional care model[J], Online J Issues Nurs,2015,20(3):1.
[5]Morisky D E,Ang A,Krousel-Wood M,etal.Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting[J].J Clini Hypertens,2008,10(5),348-354.
[6]Melnyk B M.Important in formation about clinical practice guidelines:Key toolsfor improving quality of care And patient outcomes[J].Worldviews Evid Based Nurs,2015, 22(2):18-22.
[7]Armor B L,Wight A J,Carter S M.Evaluation of adverse drug events and medication discrepancies in transitions of care between hospital discharge and primary care follow-up[J].J Pharm Pract,2014,92(3):132-137.
论文作者:陈小荣
论文发表刊物:《健康世界》2019年第04期
论文发表时间:2019/6/21
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