(解放军457医院普外科 湖北武汉 430012)
【摘要】目的 探讨腹腔镜胆总管探查（LCBDE）术后胆总管一期缝合的手术方法、适应症及疗效。方法 回顾性分析43例行LCBDE术后行胆总管一期缝合者临床资料，总结治疗疗效。结果 43例均获手术成功，无中转手术，术后无结石残留，4例发生胆漏，1例发生胆管炎，经治疗后均顺利出院。 结论 在严格选择适应症的情况下LCBDE术后行胆总管一期缝合不增加术后并发症，能缩短术后引流时间，减少住院费用，手术安全可行。
【关键词】腹腔镜胆总管探查 一期缝合 胆道镜检查
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0011-02
胆总管切开胆道探查是肝胆外科常规手术，随着微创理念在临床的发展，腹腔镜胆总管探查（laparoscopiccommonbileductexploration，LCBDE）在临床上已经逐步取代常规胆总管切开探查术，但是，在LCBDE术后放置T管引流容易引发一系列并发症[1]，微创手术的优点此时无法在临床得到完全体现，而且临床上有观点认为术后急性一期缝合更为合适[2-3]，开展争论较多，本文回顾性分析了我院2009年1月-2012年12月期间成功实施LCBDE手术的43例患者临床资料，旨在探讨腹腔镜胆总管探查术后胆总管一期缝合的手术方法、适应症及疗效，以期能为临床医生对治疗方式的选择提供参考，结果如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
在2009年1月-2012年12月期间我院共有43例患者行LCBDE手术治疗，患者手术原发疾病为胆囊结石合并胆总管结石，胆总管直径≥8mm。43例患者其中男性20例，女性23例，年龄最小32岁，最大73岁，平均58.29岁，有腹痛症状33例，伴有黄疸17例，有发热6例，均无腹部胆道手术史者，术前胆总管直径平均12.73mm。病例纳入标准及适应症：(1)术前检查排除肝内胆管结石、蛔虫、恶性肿瘤及胰腺炎等，术中应用胆道镜确定胆总管结石已取净，肝内胆管未见结石。(2)胆总管直径≥8mm，胆总管下端通畅，无乳头严重水肿功能良好。(3)胆总管壁炎症较轻，无严重水肿，局部组织解剖清晰。(4)无附加其他大型手术。(5)梗阻性黄疸时间不长且较程度较轻，或肝功能受损不严重。
1.2 仪器及方法
1.2.1仪器所有电视腹腔镜系统为日本产Olympus腹腔镜，配套的纤维胆道镜。
1.2.2方法患者术前均拟行手术为LCBDE术式，麻醉采用气管插管下全麻，患者诱导麻醉常规后进行气管插管，行机械通气维持呼吸。在脐上缘或脐孔作为第一入口，做一约12mm长切口，置入Trocar，然后注入二氧化碳形成人工气腹，压力维持在12-14mmHg之间，二氧化碳流量为1-10L/min。后在第一入口置入腹腔镜视头，取剑突下与右锁骨中线肋缘下两指取约12mm长的第二入口，右前线平脐位置约5mm长的第三入口，在镜头观察下降Trocar戳入腹腔，后置入操作器械，先观察腹腔脏器及胆囊三角整体情况，后分离胆囊管及胆囊动脉，用钛夹进行钳夹暂不进行离断处理胆囊，在胆总管壁纵向切开一1.0-1.2cm切口，在腹腔镜下用胆道镜进行胆总管探查，有结石将结石通过取石篮取出，结石较大或嵌顿情况下可用取石钳取石，取石同时探查Oddis括约肌与十二指肠乳头开闭蠕动情况及有无明显水肿，能否阻力通过胆道镜头，结合术前检查探查无残余结石后,胆总管切口使用用4-0薇荞可吸收线间断全程缝合胆管壁，边距及针距控制在2.0mm左右，缝合完毕后清理术野，用洁净干纱条轻压缝合处，检查是否漏胆汁，然后将胆囊动脉及胆囊管进行离断处理，并且从操作孔拿出胆囊，在Winsdow孔处留置引流管，与右锁骨中线肋缘下戳孔穿出。观察胆囊三角无活动性出血，胆囊管及胆囊动脉离断出无出血，进行冲洗，取出操作器械，缝合操作孔小切口。
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2 结果
2.1 43例患者手术均顺利完成，均未发生腹腔脏器损伤、出血、动脉损伤、肝损伤等并发症，无中转，手术时间平均在98.3±14.76min,术中出血平均在118±20.75ml之间，腹腔引流时间在3-5天之间，术后有4例出现胆漏，其中1例行ERCP胆道支架后缓解，3例积极保持引流通畅后均治愈，术后有胆管炎1例，予以抗炎后缓解，平均住院时间3-7天，所有病例出院后随访2-24个月，未见结石残留。
3 讨论
随着腹腔镜微创技术的发展，腹腔镜胆总管探查（LCBDE）术已成为胆道结石等疾病治疗的主流，但是在放置T管或一期缝合存有较大争议，各有其理由，在胆道探查术后需要放置T管引流以起到胆道减压引流、防止术后胆管狭窄及利于残留结石排出作用，在最初的应用过程中T管引流确实减少了探查术术后胆道压力过高等原因导致的胆瘘等并发症的发生，显示出其有效性及安全性，但是随着而来也出现了胆汁的大量丢失、消化酶丢失、患者住院时间延长、术后疼痛程度及时间延长、术后感染等情况，T管引流导致的不便及并发症已经成为影响患者生活质量的主要因素[4]，同时使得腹腔镜手术微创性不能得到全面体现，随着腹腔镜技术在临床的大力发展以及术中结合胆道镜使用[5]，以及手术技术及缝合材料的成熟，为LCBDE术后胆总管一期缝合的开展提供了技术支持。
在20世纪80年代，国内外临床学者开始尝试胆总管探查术后急性一期缝合，后随着技术的完善及对适应症的严格控制，胆总管探查术后一期缝合的临床价值被临床所重视[6-8]。殷子等学者对LCBDE术后性一期缝合及T管引流情况进行了meta分析[9]，结果显示术后处理方法对术后残留结石量、切口感染率、腹腔积液均无影响，但是一期缝合术后并发症及胆管相关并发症发生率明显低于T管引流患者，张日新等学者meta分析结果显示一期缝合较T管引流患者手术时间短、术后住院天数短、腹腔引流时间短，住院费用低，术后并发症发生率低[10]，表明LCBDE术后行一期缝合较T管引流具有较高的临床价值，对并发症的降低意义重大。本文通过对43例法进行了回顾性总结，结果表明在严格适应症条件下，腹腔镜胆总管探查（LCBDE）术后胆总管一期缝合在腹腔引流时间及住院费用术后并发症发生率等方面均使患者受益，研究结果与以上临床循征研究结果是一致的。虽然一期缝合有助于减少术后并发症的发生，但是并不是所有的LCBDE术后均可采用此种方法，需要严格掌握适应症，否则还会导致术后胆瘘、胆管狭窄等并发症的发生。结合笔者体会，笔者认为一期缝合的适应症主要为：(1)术前检查排除肝内胆管结石、蛔虫、恶性肿瘤及胰腺炎等，术中确定胆总管结石已取净，肝内胆管未见结石。(2)胆总管直径≥8mm，胆总管下端通畅，无乳头严重水肿功能良好。(3)胆总管壁炎症较轻，无严重水肿，局部组织解剖清晰。(4)无附加其他大型手术。(5)梗阻性黄疸时间不长且较程度较轻，或肝功能受损不严重。
综上所述，在满足病历标准及严格选择适应症的情况下，在LCBDE术后行胆肝总管一期缝合能减轻患者痛苦，缩短术后引流时间，减少住院费用，手术安全可行，可适当推广。
参考文献
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论文作者:袁星, 赵凡仪
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期供稿
论文发表时间:2014-4-4
标签：术后论文; 总管论文; 胆道论文; 结石论文; 胆管论文; 腹腔镜论文; 并发症论文; 《医药前沿》2014年第2期供稿论文;